Правила ДМС

There is still time to download: 30 sec.



Thank you for downloading from us :)

If anything:

  • Share this document:
  • Document found in the public.
  • Downloading this document for you is completely free.
  • If your rights are violated, please contact us.
Type of: pdf
Founded: 05.09.2018
Added: 30.04.2020
Size: 0.33 Мб
Правила ДМС

СПАО «РЕСО -ГАРАНТИЯ» • Правила ДМС_ 06/2018
ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН На основании настоящих Правил медицинского страхования граждан СПАО «РЕСО -Гарантия» заключает договоры страхования с физическими и юридическими лицами.
УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор СПАО «РЕСО -Гарантия » Д.Г.Раковщик 18 мая 201 8 г Введены в действие с 01 июня 2018 г. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1.1. Договор страхоZgby (Полис): письменное соглашение между Страхователем и Страховщиком, в силу которого Стр а- ховщик обязуется за обусловленную договором плату организ о- вать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема или иных услуг по страх овым программам, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию (страховые взносы) в установленные догов о- ром страхования сроки и в соответствующем размере. 1.2. Медицинские услуги (медицинская помощь): меропри я- тия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятел ь- ное законченное значение и определенную стоимость. Медици н- ская помощь может быть лечебной, диагностической, консульт а- тивной, реабилитационно -восстановительной, оздоровительной, профила ктической, в том числе иммунопрофилактической, фа р- мацевтической и др. 1.3. Франшиза - определенная условиями договора страхов а- ния часть расходов, связанных с оказанием Застрахованному медицинских и иных услуг, не подлежащая возмещению Стр а- ховщиком. 1.4. Персональные данные - информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой инфо р- мации физическому лицу (субъекту персональных данных). Персональными данными в рамках заключенного договора до б- ровольного медицинского страхования призн аются, в том числе: фамилия, имя, отчество, дата (год, месяц, день) рождения, паспортные данные, адрес проживания, адрес регистрации (прописки), контактные телефоны, данные о состоянии здоровья, о заболеваниях, а также о случаях обращения Застрахованного лица за медицинской помощью. 1.5. НеиспользоZggZy страхоZy премия – это часть опл а- ченной Страхователем страховой премии, приходящейся н а неистекший период страхования. 1.6. СтрахоZy программа - виды обслуживания, медици н- ской помощи, страховые риски и возможные ра сходы, на которые распространяется страховой полис. 1.7. ЭZdmZpby или репатриация — перемещение застрах о- ванного в другую больницу, располагающую необходимым мед и- цинским оборудованием, либо в той стране, где он обратился за медицинской помощью, либо в иной близ лежащей стране ( эZd у- ация ), либо в стране его основного проживания или в стране его гражданства ( репатриация ). Услуга включает в себя все необх о- димое лечение на период перемещения застрахованного , а также репатриацию останков . 1.8. ТранспортироdZ – перемещение застрахованного, необходимое ему по медицинским показаниям любым видом транспорта от места нахождения Застрахованного до лечебного учреждения. 1.9. Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполн я- емых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. 1.10. Врач - специалист с оконченным высшим медицинским образованием, подтвержденным соответствующими документами об образовании, не являющийся родственником Застрахованного. 1.11. Предшестhавшие состояния - любое нарушение здоровья (расстройство, заболевание), травм а, увечье, врожде н- ная или приобретенная патология, хроническое или острое забо левание, психическое или нервное расстройство, которое у Застрахованного уже было диагностировано или о котором Застрахованный должен был знать или догадываться по име ю- щимся проявлениям или признакам, существующим на момент заключения договора страхования, . Такие состояния также вкл ю- чают в себя любые осложнения или последствия, связанные с указанными состояниями. 1.12. Срок страхоZgby - период времени, в течение которого на Застрахованного распространяется действие страховой защ и- ты. 2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ Объектом страхоZgby является имущественный интерес застрахованного, связанный с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья застрахованного или состояния застрахованного, требу ющих организации и оказ а- ния таких услуг, а также проведения профилактических меропр и- ятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья застрахованного угроз и (или) устраняющих их . 3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ Страховым риском признается предполагаемое событие, о бла- дающее признаками случайности и вероятности, с наступлением которого (наступлением страхового случая) у Страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату. События, являющиеся в соответствии с настоящими Правилами страховыми случаями, до мом ента их наступления являются страховыми рисками. 4. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 4.1. Субъектами добровольного медицинского страхования выступают Страховщик, Страхователь и Застрахованные лица.
4.1.1. Страховщик: СПАО «РЕСО -Гарантия», юридическое лицо, созданное в соответствии с законодательством РФ и им е- ющее лицензию на осуществление страховой деятельности. 4.1.2. СтрахоZl_ev: юридическое или дееспособное физич е- ское лицо, заключившее со Страховщиком договор страхования. 4.1.3. ЗастрахоZggh_ лицо: физическое лицо, в отношении которого за ключен договор страхования и имущественные инт е- ресы которого являются объектом страхования. Застрахованн ы- ми лицами могут быть граждане РФ или иностранные граждане, постоянно или временно проживающие/ пребывающие на терр и- тории РФ. На страхование не принимаю тся граждане, госпитал и- зированные на дату заключения договора (если договором стр а- хования не предусмотрено иное). 4.2. Субъектами добровольного медицинского страхования могут выступать медицинские, аптечные, сервисные (ассиста н- ские) и иные организации, с которы ми у Страховщика имеются договорные отношения с целью выполнения обязательств по Договору страхования 4.2.1. Медицинские учреждения: организации любой формы собственности (лечебно -профилактические и стационарны е учреждения, научно -исследовательские и медицинские инстит у- ты, реабилитационно -восстановительные и санаторно -курортны е учреждения и др.) и физические лица, осуществляющие мед и- цинскую деятельность на территории Российской Федерации и (или) за ее пределами, имеющие лицензии на право осуществл е- ния медицинской деятельности в соответствии с законодател ь- ством страны, где они располагаются (если применимо), привл е- каемые для оказания медицинских услуг Застрахованным. 4.2.2. Аптечные учреждения: организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными средствами, изгот овление и отпуск лекарственных средств в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ, имеющие лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности, оказ ы- вающие услуги Застрахованным по программе 11 «Лекарстве н- ное обеспечен ие». К аптечным учреждениям относятся аптеки, аптеки учреждений здравоохранения, аптечные пункты, аптечные магазины, аптечные киоски. (ст. 4 Закона о лекарственных сре д- ствах). 4.2.3. Сервисные (ассистанские) учреждения - специализир о- ванная организация, которая по поручению Страховщика обесп е- чивает организацию услуг, предусмотренных Договором страх о- вания, и имеет соответствующие договорные отношения с мед и- цинскими учреждениями. 5. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ 5.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение ср ока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования или соглас о- ванных со Страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за полу чением медицинской (лечебной, диагностической, ко н- сультативной, реабилитационно -восстановительной, оздоров и- тельной, диспансерной, профилактической, в том числе иммун о- профилактической, фармацевтической и др.) и иной (в том числе медико -социальной, медико -транспортной, транспортной, серви с- ной и др.) помощи, требующей оказания м едицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования. 5.2. Страховым случ аем не является и Страховщик не возм е- щает стоимость медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу: 5.2.1. в медицинских учреждениях, не предусмотренных в дог о- воре страхования, и выбор которых не был согласован со Стр а- ховщиком. 5.2.2. в связи с патологическими состо яниями и травмами, возникшими или полученными: 5.2.2.1. в состоянии или вследствие алкогольного, наркотич е- ского, токсического и иного опьянения Застрахованного лица; 5.2.2.2. при управлении Застрахованным лицом транспортным средством под воздействием лекарственных препаратов, уху д- шающих реакцию и внимание, в болезненном или утомленном состоянии; 5.2.2.3. вследствие передачи Застрахованным лицом управл е- ния транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического, токсического или иного) или под воздействием лекарственных препаратов, ухудшающих реакцию и внимание, в болезненном или утомленном состоянии; 5.2.3. в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате или при совершении Застрахова нным противоправных действий; 5.2.4. в связи с умышленным причинением Застрахованным себе телесных повреждений, суицидальными попытками; 5.2.5. не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного; 5.2.6. Обращение Застрахованного лица в медицинское учр е- ждение за п олучением услуг, связанных с преодолением после д- ствий травм, оперативных вмешательств, заболеваний и иных состояний (беременность, роды и т.д.), произошедших за пред е- лами непрерывного периода добровольного медицинского стр а- хования в СПАО "РЕСО -Гарантия" 5.3. Не является страховым случаем и не подлежит возмещ е- нию стоимость медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу в связи с: 5.3.1. военными действиями, маневрами или иными военными мероприятиями, актами терроризма; 5.3.2. гражданской войной, народными волнениями всяког о рода или забастовками;
5.3.3. воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоакти - ного заражения. 5.3.4. стихийными бедствиями. 5.4. не является страховым случаем событие, произошедшее после увеличения страхового риска, если о таком увеличении Страхователь (Застрахованный ) не сообщил Страховщику в порядке и форме, установленной настоящими Правилами и/или условиями действующего договора страхования. 6. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ, ФРАНШИЗА 6.1. Страховой суммой является предельный уровень страх о- вого обеспечения по договору медицинского страхования, опр е- деляемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором страхования. 6.2. Размер страховой суммы устанавливается Страховщиком по соглашению со Страхователем в договоре страхования. 6.3. Страховой премией является плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования. Часть страховой премии является страховым взносом. 6.4. Страховщик при определении размера страховой премии применяет разрабо танные страховые тарифы. 6.5. При определении размера страховой премии и оценк и степени страхового риска Страхователю (лицу, принимаемому н а страхование) может быть предложено заполнить Медицинскую анкету (Приложение №6 к настоящим Правилам). Сведения, указанны е в заявлении на страхование или в Медицинских анк е- тах, подтверждаются подписью Страхователя (лица, принимаем о- го на страхование). В случае необходимости, для уточнения указанных данных, Страховщик имеет право запросить от каждого лица, принимаемого на стра хование: 6.5.1. Предоставления выписок из историй болезни и/или закл ю- чений лечащих врачей о заболеваниях и состояниях, существу ю- щих на момент обращения к Страховщику; 6.5.2. Предоставления Удостоверения об инвалидности, при его наличии; 6.5.3. Предоставления справок из диспанс еров о постано - ке/снятии с учета; 6.5.4. Проведения за счет Страхователя (Застрахованного) предварительного медицинского обследования для оценки фактического состояния здоровья. В случае отказа Страхователя (лица, принимаемого на страхов а- ние) от заполнения Ме дицинской анкеты, прохождения медици н- ского обследования или от предоставления вышеперечисленных документов, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении Договора страхования. 6.6. Страховой тариф представляет собой ставку страховой премии с единиц ы страховой суммы или объекта страхования. Страховщик в каждом конкретном случае при заключении догов о- ра страхования, в зависимости от степени страхового риска и с учетом особенностей страхования конкретного лица (лиц) прим е- няет к базовым страховым тарифа м (тарифным ставкам) пов ы- шающие или понижающие коэффициенты. 6.7. По соглашению Сторон, страховая премия в договоре страхования может быть указана в иностранной валюте, эквив а- лентом которой являются соответствующие суммы в рублях. В этом случае страховая премия уплачивается в рублях по уст а- новленному договором страхования курсу данной валюты (но не ниже курса Центрального Банка РФ на день уплаты (перечисл е- ния)). 6.8. При заключении договора страхования с применением нескольких страховых программ страховая премия опр еделяется по каждой из включенных в договор страхования страховых программ. Размер страховой премии по договору страхования, включающему несколько страховых программ, определяется путем суммирования премий по этим программам. 6.9. Страховая премия по договорам страхования уплачивае т- ся единовременно либо в рассрочку в соответствии с условиями договора страхования и в оговоренные договором сроки. 6.10. Страховая премия уплачивается: 6.10.1. в безналичной форме путем перечисления на расчетный счет Страховщика; 6.10.2. в наличной форме в кассу Страховщика. 6.11. Моментом уплаты страховой премии считается: 6.11.1. при безналичной оплате - день перечисления денежных средств на расчетный счет Страховщика; 6.11.2. при оплате наличными средствами - день уплаты страх о- вой премии в кассу Страховщика или их передачи пр едставителю (агенту) Страховщика. 6.12. В случае неуплаты Страхователем в установленный договором страхования срок страховой премии (при уплате страховой премии единовременно) или первого взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) договор страхования счита ется не вступившим в силу, т.е. у Страховщика не возникает обязательств по такому договору страхования. 6.13. В случае несвоевременной и (или) неполной оплаты очередного (рассроченного) взноса Страховщик направляет Страхователю письменное уведомление (составленн ое в прои з- вольной форме) с требованием погасить задолженность к уст а- новленной в письменном уведомлении дате либо направляет Страхователю письменное уведомление о расторжении Договора страхования в связи с неисполнением/ненадлежащим исполнен и- ем обязанности по оплате страховой премии, уплачиваемой в рассрочку. 6.14. В Договоре страхования может быть установлена усло - ная, безусловная или временная франшиза. 6.14.1. При услоghc франшизе Страховщик освобождается от оплаты расходов, связанных с оказанием Застрахованному

СПАО «РЕСО -ГАРАНТИЯ» • Правила ДМС_ 06/2018
медицинских и иных услуг, если их размер не превышает фра н- шизу. 6.14.2. При безуслоghc франшизе обязательства Страховщика опреде ляются размером расходов за минусом франшизы. 6.14.3. Франшиза определяется обеими Сторонами в процентном отноше нии к страховой сумме или в абсолютной величине. 6.14.4. В Договоре страхования также может быть установлен а j_f_ggZy франшиза - период времени с момента вступления Договора страхования в силу, в течение которого страховые выплаты при возникновении страхового случая или отдельно оговорен ных заболеваний (состояний, травм, повреждений) не производятся. 6.15. Если договором страхования предусмотрена франшиза, н о не указаны условия ее применения (условная или безусловная), то считается, что франшиза является безусловной. 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ, СРОК ДЕЙСТВИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 7.1. Основанием для заключения договора страхования явл я- ется письменное заявление Страхователя, форма которого устанавливается Страховщиком и в котором сообщаются данные, необходимые для заключения Договора страхования, в том числе список застрахованных лиц. Также для заключения договора страхования Страховщику (по его запросу) должны быть пред о- ставлены письменные согласия на обработку персональных данных от каждого Застрахованного лица. В случае необходимости (по усмотрению Страховщика) помимо документов, предусмотренных в настоящем пункте Правил, Страховщик вправе потребовать от Страхователя предоставл е- ния документов и сведений, указанных в п. 6.5 Правил. 7.2. Договор страхования заключается в письменной форме путем составления одного документа, подписанного обеими сторонами, либо вручения Страховщиком Страхователю страх о- вого полиса, подписанного Страховщиком. 7.2.1. Если Страховате лем выступает юридическое лицо, в Договоре страхования указываются:  наименование и юридический адрес Страхователя, ба н- ковские реквизиты;  наименование и юридический адрес Страховщика, банко - ские реквизиты;  Ф.И.О. ответственного лица со стороны Страхователя и ответственного лица со стороны Страховщика, подписывающих договор страхования, их полномочия;  Страховая(ые) программа(ы) с перечнем медицинских учреждений, в которые Застрахованные имеют право обратиться за получением медицинских услуг;  Численность заст рахованных лиц по страховым програ м- мам, общая численность застрахованных по договору страхов а- ния;  Список застрахованных по установленной Страховщиком форме с указанием фамилии, имени, отчества, пола, даты ро ж- дения, адреса проживания, контактных телефонов, номера страховых программ по договору и других персональных данных по запросу Страховщика;  условия страхования;  срок действия договора страхования;  размер страховой премии, подлежащей уплате, порядок и форма его уплаты  страховая сумма  иные не противоречащие Законодательству РФ условия. 7.2.2. Если Страхователем выступает физическое лицо, в Дог о- воре страхования указываются:  Ф.И.О. Страхователя;  домашний адрес и телефон Страхователя;  паспортные данные Страхователя;  наименование и юридический адрес Страх овщика, банко - ские реквизиты;  Ф.И.О. ответственного лица со стороны Страховщика, подписывающего договор страхования, его полномочия;  Страховая(ые) программа(ы) страхования с перечнем медицинских учреждений, в которые Застрахованные имеют право обратиться з а получением медицинских услуг;  Список застрахованных по установленной Страховщиком форме с обязательным с указанием фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, адреса проживания, контактных телеф о- нов, номера страховых программ по договору;  условия стра хования;  срок действия договора страхования;  размер страховой премии, подлежащей уплате, порядок и форма его уплаты;  страховая сумма  иные не противоречащие Законодательству РФ условия. 7.3. Страховая программа формируется по выбору Страхов а- теля, согласованному со Страховщиком. Договор страхования может содержать различные страховые программы как из числа страховых программ, являющихся приложением к Правилам страхования, так и содержать программу, составленную из п е- речня медицинских и иных услуг. 7.3.1. Перечень медици нских и иных услуг по Договору страх о- вания в рамках конкретной страховой программы, а также любое сочетание страховых программ может иметь оригинальное название. 7.3.2. Страховая программа, являющаяся приложением к дог о- вору страхования может иметь текстовое изложение, отличное от текстового изложения программ, являющихся приложением к Правилам страхования. 7.4. Одновременно с Договором страхования Страхователю (Застрахованным) может вручаться сертификат (индивидуальная пластиковая карточка), являющийся именным до кументом, уд о- стоверяющим право Застрахованного лица на получение мед и- цинских услуг по договору страхования. 7.4.1. Сертификат (индивидуальная пластиковая карточка) содержит уникальный номер, ФИО застрахованного, срок страх о- вания. В ряде случаев сертификат (индив идуальная пластиковая карточка) может использоваться как пропуск в медицинское учреждение.
7.4.2. Сертификат (индивидуальная пластиковая карточка) выдается Страхователю в течение семи рабочих дней после вступления договора страхования в силу. 7.4.3. В случае утраты сер тификата (индивидуальной пластик о- вой карточки) в период действия договора страхования Страхов а- телю (Застрахованному лицу) на основании его письменного заявления выдается дубликат, после чего утраченный сертиф и- кат (индивидуальная пластиковая карточка) счита ется аннулир о- ванным. 7.4.4. При утрате дубликата сертификата (индивидуальной пластиковой карточки) в период действия договора для получ е- ния второго и последующих дубликатов Страхователь уплачивает Страховщику денежную сумму в размере стоимости изготовл е- ния. 7.4.5. Страх ователю (Застрахованному) запрещается перед а- вать сертификат (индивидуальную пластиковую карточку) другому лицу с целью получения им услуг по Договору страхования. Страховщик не возмещает расходы на оказание услуг лицам, не указанным в Договоре страхования как Застрахованный. 7.5. Договор страхования вступает в силу в сроки, установле н- ные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страховой премии или первого ее взноса, если иное не указано в Договоре страхования. Днем уплаты страховой премии считается дата поступления денежных средств на расчетный счет или в кассу Страховщика. 7.6. Предоставление медицинских услуг, предусмотренных договором страхования, осуществляется при обращении Застр а- хованного лица в медицинские учреждения, предусмотренные в договоре страхова ния или в медицинскую диспетчерскую службу Страховщика. При обращении Застрахованного лица в медици н- ское учреждение предъявляется страховой полис либо сертиф и- кат (индивидуальная пластиковая карточка), паспорт или иной документ, удостоверяющий личность Заст рахованного лица. 7.7. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное. 7.8. При заключении договора сроком менее одного года, а так же при дополнительном страховании лиц на срок менее одного года в рамках действующе го договора, размер страховой премии составляет: Срок страхоZgbyf_k. Процент от годовой страховой премии по страховой пр о- грамме до 1 месяца - 30 % от 1 до 2 месяцев - 40 % от 2 до 3 месяцев - 50 % от 3 до 4 месяцев - 60 % от 4 до 5 месяцев - 65 % от 5 до 6 месяцев - 70 % от 6 до 7 месяцев - 75 % от 7 до 8 месяцев - 80 % от 8 до 9 месяцев - 85 % от 9 до 10 месяцев - 90 % от 10 до 11 месяцев - 95 % 7.9. Договор страхования прекращается, и Застрахованное лицо утрачивает право на получение медицинских услуг в случ а- ях: 7.9.1. истечения срока действия; 7.9.2. исполнения Страховщиком обязательств по договору в полном объеме; 7.9.3. неуплаты Страхователем очередного страхового взноса в установленные договором страхования сроки и в определенном размере (с учетом пол ожений п. 6.13 Правил); 7.9.4. смерти Страхователя - физического лица или Застрах о- ванного лица; 7.9.5. ликвидации Страховщика в установленном законодател ь- ством Ро ссийской Федерации порядке; 7.9.6. признания судом договора страхования недействител ь- ным; 7.9.7. в других случаях, предусмотренных действующим закон о- дательством Российской Федерации и настоящими правилами. 7.10. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое в ремя. При досрочном отказе Страхователя от договора страхования уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату , кроме условий, изложен ных в п. 7.17 настоя- щих Правил. 7.11. В случае досрочного прекращения действия Договора страхования в части одного или нескольких застрахованных лиц по инициативе Страхователя, неиспользованная страховая премия за этих лиц возврату не подлежит, но может быть зачтен а Страховщико м при последующем страховании новых лиц в рамках этого же действующего Договора страхования и/или учтена им при уплате последующих страховых взносов по тому же Договору. 7.12. О намерении досрочного расторжения договора страхов а- ния стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхов а- ния, если договором страхования не предусмотрено иное. 7.13. В случае прекращения договора страхования Страхов а- тель (Застрахованное лицо) обязан в течение 3 -х рабочих дней вернуть Страховщику страховой полис и/или сертификат (инд и- видуальную пластиковую карточку). 7.14. В случае прекращения договора страхования по требов а- нию Страховщика, последний возвращает Страхователю неи с- пользованную страховую премию за неистекший срок договора за вычетом понесенных расходов. Возврат неиспользованной страховой премии производится только в отношении оплаченной части суммы страховой премии, предусмотренной Договором, исходя из следующих параметров:
где НСП - Неиспользованная страх овая премия n - количество оплаченных страховых взносов Дк - Число дней до окончания оплаченного периода Вз - Сумма фактически оплаченных страховых взн о- сов Kрвд - Коэффициент расходов на ведение дела Допл - Число дней оплаченного периода 7.15. Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил Страховщику недост о- верные (заведомо ложные) сведения о состоянии здоровья застрахованных им лиц, или иные сведения, имеющие сущ е- ственное значение для определения вероятности наступ ления страхового случая, Страховщик вправе потребовать признания недействительным договора страхования в отношении этих лиц. 7.16. Если в течение срока действия договора страхования у Застрахованных лиц выявляются заболевания, указанные в Договоре как не являющ иеся страховым случаем, то Страховщик имеет право прекратить организацию и оплату медицинской и иной помощи, направленной на преодоление (лечение) данных заболеваний, их последствий и осложнений. 7.17. В случае отказа Страхователя, являющегося физическим лицом, от Договора страхования в течение 14 календарных дней со дня его заключения (независимо от момента уплаты страховой премии) при условии отсутствия событий, имеющих признаки страхового случая, произошедших в данном периоде, возврату подлежит:  уплаченная с траховая премия в полном объеме, если Страхователь отказался от Договора до даты возникновения обязательств Страховщика по Договору (далее - до даты начала действия страхования).  часть уплаченной страховой премии за неистекший срок действия Договора страх ования, пропорционально сроку де й- ствия Договора, если Страхователь отказался от Договора после даты начала действия страхования. В этом случае Страховщик при возврате уплаченной страховой премии Страхователю впр а- ве удержать ее часть пропорционально сроку действия договора страхования, прошедшему с даты начала действия страхования до даты прекращения действия договора добровольного страх о- вания. Не подлежит возврату страховая премия, уплаченная в части рисков, предусматривающих оплату оказанной гражданину Ро с- сийской Федерации, находящемуся за пределами территории Российской Федерации, медицинской помощи и/или оплату возвращения его тела (останков) в Российскую Федерацию. Для целей реализации настоящего пункта Договор страхования считается прекратившим свое де йствие с даты получения Стр а- ховщиком письменного заявления Страхователя об отказе от Договора страхования или иной даты, установленной по согл а- шению сторон, но не позднее четырнадцати календарных дней со дня заключения Договора. Для целей реализации настоя щего пункта возврат страховой премии (части страховой премии) осуществляется по выбору Страхователя наличными деньгами или в безналичном порядке в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня получения пис ь- менного заявления Страхователя об отказе от Договор а. В случае противоречия положений настоящего пункта Правил иным положениям настоящих Правил, положения настоящего пункта имеют преимущественную силу. 8. ПОСЛЕДСТВИЯ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА 8.1. В период действия договора страхования Страхователь (Застрахованное лицо) обязан незамедлительно в письменной форме сообщать Страховщику о ставших ему известными знач и- тельных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщ и- ку при заключении договора, если эти изменения могут сущ е- ственно повлиять на увеличение страхового риска. Значительн ы- ми изменениями признаются изменения в обстоятельствах, оговоренных в письменном заявлении и/или определенно огов о- ренные Страховщиком в Договоре страхования. 8.2. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска , вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. 8.3. Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии в соот ветствии с п. 8.2 настоящих правил, то, в соотве т- ствии с Гражданским Кодексом Российской Федерации, Страхо - щик вправе потребовать расторжения договора и возмещения убытков, причиненных расторжением договора. 9. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 9.1. Страхователь (Застрахованное лицо) имеет право: 9.1.1. выбирать страховые программы в любом их сочетании и наполнении медицинскими и иными услугами, медицинские и иные учреждения, оказывающие услуги по Договору страхования, из числа предложенных Страховщиком и по согласованию с ним; 9.1.2. осуществлять контроль за выполнением условий договора страхования; 9.1.3. изменить численность Застрахованных лиц по договору страхования путем под писания дополнительного соглашения к Договору страхования с предоставлением Страховщику необх о- димых сведений; 9.1.4. расширить перечень медицинских услуг по дополнител ь- ному соглашению со Страховщиком, и уплатить дополнительну ю страховую премию; 9.1.5. досрочно прекрати ть договор страхования в отношении конкретного Застрахованного лица после предварительног о письменного уведомления Страховщика; 9.1.6. получать медицинские услуги в соответствии с условиям и договора страхования; 9.1.7. получить дубликат сертификата (индивидуальной плас ти- ковой карточки) в случае его утраты; 9.1.8. отказаться на основании письменного заявления Страхо - щику от Договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая отпала по обстоятельствам иным, чем страховой случай. ;
) 1(
1 к опл
р вд
n
Д Д
K Вз
НСП 
 



СПАО «РЕСО -ГАРАНТИЯ» • Правила ДМС_ 06/2018
9.1.9.  случае неудовлетворенности качеством оказанных медицинских или сервисных услуг, направить в адрес Страхо - щика письменную жалобу по электронной почте, факсу или на бумажном носителе; 9.1.10. получить доступ к своим персональным данным, обраб а- тываемым Страховщиком, с правом совершения действий в отношении этих персональных данных, предусмотренных де й- ствующим законодательством Российской Федерации. В соответствии с настоящим пунктом Правил право на получение доступа к персональным данным Застрахованного лица, обраб а- тываемым Страховщиком, с правом совершения действий в отношении этих персональных данных, предусмотренных де й- ствующим законодательством Российской Федерации, имеет Застрахованное лицо или его законный представитель. 9.2. Страхователь (Застрахованное лицо) обязан: 9.2.1. своевременно уплачивать страховую премию (страховые взносы) в размерах и порядке, предусмотренных договором страхования; 9.2.2. при заключении договора страхования предоставить Страховщику запрошенные им достоверные документы и свед е- ния, влияющие на степень страхового риска. 9.2.2.1. При предварительном анкетировании: достоверные ответы на вопросы анкеты о лицах, принимаемых на страхование, в том числе о показателях здоровья этих лиц; 9.2.2.2. При отсутствии анкетирования сообщить о следующих фактах состояния здоровья лиц, при нимаемых на страхование (при условии, что Страхователь располагает данной информац и- ей):  Наличии I-ой или II-ой группы инвалидности;  Наличии онкологических заболеваний, особо опасных инфекций, ВИЧ -инфекции, туберкулеза, сахарного диабета  Наркозависимости, а лкоголизме 9.2.3. в период действия договора незамедлительно в письме н- ной форме сообщать Страховщику о ставших ему известным и значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Стр а- ховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска; 9.2.4. довести до сведения Застрахованных лиц условия пред о- ставления медицинской помощи; 9.2.5. соблюдать предписания лечащего врача; 9.2.6. обеспечить сохранность страхового полиса и/или сертиф и- ката (индивидуальной пластиковой карточки), и не передавать их другим лицам для получения медицинских услуг; 9.2.7. соблюдать порядок, установленный в медицинском учр е- ждении; 9.2.8. соблюдать морально -этические нормы поведения при общении с врачами и иным персоналом медицинских учреждений и сотрудниками Страховщик а; 9.2.9. возместить Страховщику понесенные им затраты за предоставленные услуги, указанные в п. 9.4.7 в течение 5 -т и банковских дней с даты получения соо тветствующего счета от Страховщика. 9.2.10. получить от Застрахованных лиц, а в случае, если Страх о- вателем заключается договор в отношении себя, предоставить самостоятельно письменное(ые) согласие(я) на обработку Стр а- ховщиком его (их - Застрахованных лиц) персональ ных данных, в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации. 9.2.11. по запросу Страховщика незамедлительно (в течение 1 (одного) рабочего дня с момента получения соответствующего запроса Страховщика) предоставить ему указанные в п.9.2.10 письменные согласия Застрахованных лиц 9.3. Страховщик обязан: 9.3.1. ознакомить Страхователя с настоящими правилами; 9.3.2. выдать страховой полис и/или сертификат (индивидуал ь- ную пластиковую карточку) Страхователю; 9.3.3. организовать предоставление Застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии со страховой программой; 9.3.4. В случае невозможности оказания медицинским учрежд е- нием помощи, предусмотренной Стра ховой программой, орган и- зовать медицинскую помощь в другом медицинском учреждении соответствующего профиля и ценовой категории, определенном по своему усмотрению. При этом, объем медицинской помощи п о Страховым программам ограничивается рамками возможносте й медицинских учреждений, сотрудничающих со Страховщиком в соответствующем Субъекте Российской Федерации. 9.3.5. не разглашать персональные данные Страхователя (З а- страхованного лица); 9.3.6. контролировать объем и сроки услуг, предоставленных Застрахованному в соответст вии с условиями Договора страх о- вания; 9.3.7. произвести в установленном порядке оплату услуг, оказа н- ных в соответствии с условиями заключенного Договора страх о- вания при наступлении страхового случая; 9.3.8. соблюдать тайну страхования; 9.3.9. при поступлении жалобы от Страхова теля (Застрахованн о- го лица), направленной в адрес Страховщика в соответствии с п.9.1.9 настоящих Правил страхования предпринимать все нео б- ходимые ме ры по изучению и урегулированию ситуации, и в течение 15 рабочих дней с момента получения жалобы направить ему письменный ответ. 9.4. Страховщик имеет право: 9.4.1. требовать от Страхователя предоставления достоверной информации, необходимой для заключения договора с трахов а- ния; 9.4.2. досрочно расторгнуть договор страхования в случае нарушения Страхователем (Застрахованным лицом) условий договора или п. 9.2 настоящих Правил, если это предусмотрено действующим законодательством; 9.4.3. выяснять причины и обстоятельства страхового случая, включая направление запросов в соответствующие учреждения о факте и причинах страхового случая; 9.4.4. организовывать экстренную медици нскую помощь Застр а- хованным по жизненным показаниям с привлечением муниц и- пальной медицины (скорая медицинская помощь «03»; госпит а- лизация в ближайший муниципальный стационар и пр.) с дал ь-
нейшей организацией перевода по желанию Страхователя (З а- страхованного ) и при отсутствии медицинских противопоказаний в одно из медицинских учреждений, предусмотренных Договором страхования; 9.4.5. по согласованию со Страхователем изменять страховую программу в случае прекращения взаимоотношений с медици н- ским учреждением, предусмот ренным Договором страхования; 9.4.6. в случае отсутствия возможности предоставления мед и- цинских и иных услуг Застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организ о- вать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг Застрахованному на базе иных учреждений соответству ю- щего профиля, определенных по усмотрению Страховщика; 9.4.7. предъявить Страхователю счет на возмещение затрат, возникших и понесенных Страховщиком при исполнении обяз а- тельств по договору, при условии, чт о: 9.4.7.1. эти затраты явились следствием несоблюдения Стр а- хователем (Застрахованным) условий договора (ложный вызов скорой медицинской помощи; ложный вызов врача на дом;, неявка Застрахованного лица на прием к врачу или диагностич е- ское исследование; утеря страхов ых полисов или сертификатов (индивидуальных пластиковых карточек) и т.д.) 9.4.7.2. предоставленные услуги, выходя за рамки страхового покрытия, имели характер жизненных медицинских показаний, и неоказание таких услуг в экстренном порядке могло повлечь существенное ухудшение состояния здоровья Застрахованног о (оплата расходных материалов и/или дорогостоящих лекарстве н- ных средств при стационарной помощи; оказание экстренной помощи по нестраховому заболеванию или в ситуациях, указа н- ных в пп. 5.2, 5.3 настоящих Правил) 9.4.8. самостоятельно принимать решение о пред оставлении услуг, указанных в п. 9.4.7.2 настоящих Правил 9.4.9. рассматривать действия Застрахованного лица как де й- ствия самого Страхователя. 9.5. В случае уве личения численности Застрахованных лиц Страхователь представляет Страховщику дополнительный список застрахованных установленной формы и уплачивает дополнительную страховую премию за неистекший период стр а- хования в соответствии с условиями договора страхов ания. 10. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ 10.1. Право Застрахованного лица на получение медицинских услуг, предусмотренных договором страхования, наступает с момента вступления договора в силу. 10.2. Для получения медицинских услуг Застрахованное лиц о обращается в медицинские учреждения, предусмотренные дог о- вором страхования или непосредственно к Страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе и/или сертификате (индивидуальной пластиковой карточке), для получения инфо р- мации о порядке предоставления медицинс кой помощи. 10.3. В случае выявления у Застрахованного заболеваний и состояний, не предусмотренных договором страхования и/или при которых лечение не может быть осуществлено в медицинских учреждениях, сотрудничающих со Страховщиком, Страховщик оказывает содейств ие в направлении Застрахованного в специ а- лизированное медицинское учреждение. При этом Страховщик не компенсирует расходы по оплате медицинских услуг, оказанных Застрахованному в этих медицинских учреждениях. 10.4. Оплата стоимости медицинских услуг, оказанных З астр а- хованному лицу медицинскими учреждениями, производится исходя из фактических затрат на оказание медицинских услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, после выставления медицинским учреждением Страховщику счета по оказ анным услугам. 10.5. Страховщик оплачивает счет, выставленный медицинским учреждением в течение 15 -ти дней с даты его получения, если договором страхования или договором с медицинским учрежд е- нием не установлено иное. 10.6. Во всех случаях Страховщик оплачивает услуги медици н- ских учреждений только в пределах страховой суммы. 10.6.1. При необходимости оказания Застрахованному лицу медицинских услуг сверх страховой суммы эти услуги могут быть оказаны Застрахованному только после увеличения страховой суммы по договору с соответствующим увеличением страховой премии. Размер дополнительной страховой премии определяется Страховщиком и отражается в соответствующем дополнительном соглашении к договору страхования 10.6.2. При отказе Страхователя в оплате дополнительной стр а- ховой премии решение вопроса о возможности получения З а- страхованным лицом медицинских услуг в медицинских учрежд е- ниях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается Застрахованным лицом индивидуально. 10.7. Не является страховым случаем и Страховщик не оплач и- вает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные Застр а- хованному лицу если:  Страхователь сообщил Страховщику недостоверные или неполные сведения, имеющие значение для оценки страхового риска;  Застрахованным лицом не выполнялись предписания лечащ его врача или нарушался определенный лечащим врачом больничный режим;  медицинские услуги оказаны Застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со Страховщиком;  медицинские услуги, не предусмотре ны договором страх о- вания;  данные услуги были оказаны по желанию Застрахованн о- го, а также вопреки рекомендациям врача или иного специалиста в рамках их компетенции;  данные расходы возникли по окончании срока действия Договора страхования, за исключением рас ходов, связанных с экстренной госпитализацией Застрахованного, начавшейся в течение срока действия Договора страхования;  данные расходы связаны с повторным выполнением исследований для плановой госпитализации, не состоявшейся п о инициативе Застрахованного ;
 это расходы по плановой госпитализации застрахованного, начиная с 1 -го дня после даты окончания действия Договора страхования. 10.8. Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю в письменной или устной форме в течени е 15 дней с даты получения документов на выплату с мотивированным обоснованием причин отказа. 10.9. В отдельных случаях Страховщик может рассмотреть вопрос о возмещении расходов, понесенных Страхователем (Застрахованным) по оплате медицинских и/или иных услуг, оказанных по согласованию со Страховщиком и в соответствии с условиями Договора страхования, непосредственно Страховат е- лю (Застрахованному) наличными деньгами или перечислением на его счет. 10.9.1. Затраты должны быть признаны Страховщиком обосн о- ванными если они с оответствуют положениям конкретного дог о- вора страхования, а так же подтверждаются документами, пер е- численными в пункте 10.10 настоящих Правил, являю тся необх о- димыми и оплачены Страхователем (Застрахованным) в полном объеме. 10.9.2. Заявление Застрахованного принимается в срок не поз д- нее 90 календарных дней после получения им медицинских услуг. 10.9.3. Возмещение производится в течение 15 -ти рабочих дней после получ ения от Застрахованного всей необходимой докуме н- тации. 10.10. Для осуществления выплаты в соответствии с п. 10.9 . настоящих Правил, Застрахованный должен пр едоставить Стр а- ховщику следующие оригинальные документы:  Заявление в адрес Страховщика;  Договор с медицинским или иным учреждением на пред о- ставление платных медицинских услуг или документ его замен я- ющий;  оплаченный счет с указанием медицинского или иног о учреждения, перечня оказанных услуг и их стоимости;  квитанция и кассовый чек;  выписка из истории болезни или другой документ, по д- тверждающий получение застрахованным оплаченной им услуги, и заверенный подписью и печатью медицинского или иного учреждения; 10.11. Страховщик производит страховые выплаты за след у- ющие виды услуг: 10.11.1. за простые, сложные и комплексные медицинские услуги, 10.11.2. за сервисные услуги, связанные с организацией мед и- цинской помощи, транспортировкой, эвакуацией или репатриац и- ей, а так же с предоставлен ием самих медицинских услуг; 10.11.3. за лекарственные средства и расходные материалы, приобретаемые в аптеках по назначению врача, а также получе н- ные в лечебном учреждении, стоимость которых является о т- дельной медицинской услугой 10.11.4. за койко -день при стационарном, ст ационарозамещ а- ющем, реабилитационно -восстановительном лечении, в сто и- мость которого могут входить все или отдельные медицинские и иные услуги; 10.11.5. за услуги по комплексному диспансерн о- му/профилактическому наблюдению Застрахованных в течение всего срока действи я договора страхования с целью своевреме н- ного выявления и профилактики различных заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний; 10.11.6. по подушевому нормативу за комплексное непреры - ное и продолжительное медицинское обслуживание, предоста - ляемое медицинск им учреждением Застрахованному в течение определенного периода времени; 11. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ 11.1. Заключая договор страхования на основании настоящих Правил, Страхователь должен предоставить согласия Застрах о- ванных лиц на обработку их персональных данных 11.2. В случае отзыва согласия на обработку своих персонал ь- ных данных: 11.2.1. Застрахованным лицом - действие договора страхования в отношении такого лица прекращается; 11.2.2. Страхователем - физическим лицом, договор стра хования прекращается полностью. 11.3. действие договора стр ахования (полностью или частично) прекращает ся досрочно с даты получения Страховщи ком соо т- ветствующего заявления об отзыве согласия на обработку перс о- нальных дан ных. В этом случае Страховщик обязуется уничт о- жить такие персональные данные в сроки, устано вленные де й- ствующим зако нодательством Российской Федерации. 11.4. Отзыв Застрахованным лицом или Страхователем согл а- сия на обработку своих персональных данных, признается Страховщиком в качестве волеизъявления Застрахованного лица или Страхователя о досрочном отказе от договора страхования, в связи с чем уплаченная Страховщику страховая премия за лиц, в отношении которых прекращается действие договора страхов а- ния, не подлежит возврату Страхователю или зачету при посл е- дующем страховании новых лиц. 12. ПРОЧИЕ УСЛОВ ИЯ 12.1. Все иные, не оговоренные настоящими правилами усл о- вия, регулируются действующим законодательством Российской Федерации. 12.2. Положения конкретных договоров страхования имеют преимущественную силу над положениями настоящих правил. 12.3. Внесение изменений и дополн ений в условия договора страхования возможно по соглашению сторон и оформляется в письменной форме. 13. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ 13.1. Все споры по договору страхования между Страховщиком и Страхователем разрешаются путем переговоров, а при нед о- стижении согласия - в судебном порядке.