Водянка оболочек яичек

There is still time to download: 30 sec.



Thank you for downloading from us :)

If anything:

  • Share this document:
  • Document found in the public.
  • Downloading this document for you is completely free.
  • If your rights are violated, please contact us.
Type of: odt
Founded: 10.09.2019
Added: 20.03.2021
Size: 0.49 Мб
ЧГМА

Водянка оболочек яичка ( МКБ 10:N13. N13)

1.1 Определение –
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) – это заболевание, связанное со скоплением жидкости между собственными оболочкам яичка
последующим увеличением объема полости мошонки. У пациентов младшей возрастной группы сообщающаяся водянка оболочек яичка или семенного канатика очень частая аномалия, развитие которой связано с нарушением инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика.
1.2 Этиология и патогенез
пациентов младшей возрастной группы водянки обычно врожденные, у детей старшего возраста заболевание чаще приобретенное.
На 3-м месяце внутриутробного развития, ещё до полного формирования гонад, в паховый канал выпячивается брюшина, в виде дивертикула (вагинальный отросток). На 7 месяце гестации яички проходят через внутреннее паховое кольцо и за несколько дней минуют паховый канал. Дальнейший путь от внешнего пахового кольца до дна мошонки занимает около 4-х недель, заканчиваясь к 9 месяцу внутриутробного развития.
После полного опущения яичек в мошонку начинается сложный процесс облитерации вагинального отростка, являющийся гормонозависимым. При этом заращения дивертикула брюшины в дистальной его части, располагающейся в мошонке, не происходит. Здесь из его стенок формируются висцеральная, интимно спаянная с tunicaalbuginea, и париетальная оболочки яичка. К моменту рождения влагалищный отросток облитерирован у 80 – 85% детей, представляя собой вагинальную связку
случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянкаоболочек яичка и семенного канатика.
Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика.
При отсутствии облитерации вагинального отростка только в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в проекции семенного канатика, говорят о несообщающейся (изолированной) водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

Рис.1 – изолированная водянка оболочек яичка;
2- сообщающаяся водянка оболочек яичка
и семенного канатика;
3 – сообщающаяся водянка семенного канатика;
4 – киста семенного канатика.
В патогенезе развития водянки рассматривают следующие основные факторы, обуславливающие скопление жидкости в полости необлитерированного вагинального отростка брюшины:
наличие сообщения с брюшной полостью:
нарушение абсорбционной способности стенки вагинального отростка; несовершенство лимфатического аппарата паховой области.
возрастом ребенка, в силу облитерации вагинального отростка и созреванием систем лимфообращения и микроциркуляции возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.
детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле являются травма, воспаление, либо ятрогенные причины - нарушения лимфатического аппарата яичка и его оболочек вследствие перенесенных оперативных вмешательств (операции по поводу варикоцеле, новообразований). Такие этиологические варианты водянки называют посттравматической, воспалительной и лимфостатической водянками соответственно.
1.3 Эпидемиология
Частота встречаемости сообщающейся водянки оболочек яичка и семенного канатика составляет не менее 10%, в то же время 80-90% новорожденных мальчиков имеют необлитерированный вагинальный отросток брюшины. Как правило, к 18 месяцам процесс облитерации влагалищного отростка заканчивается.
У пациентов старшего возраста гидроцеле встречается в пределах 1-3% случаев.

1.4 Кодирование по МКБ 10
МКБ -10 выделены следующие формы водянки оболочек яичка и семенного
канатика:
N43.0 Гидроцеле осумкованное
N43.1 Инфицированное гидроцеле
N43.2 Другие формы гидроцеле
N43.3 Гидроцеле неуточненное
1.5 Классификация
Водянку оболочек яичка и семенного канатика классифицируют по генезу заболевания и остроте патологического процесса.
По происхождению водянки делятся на врожденные и приобретенные.
свою очередь по уровню облитерации вагинального отростка брюшины врожденные водянки подразделяются на следующие категории:
сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика;
сообщающаяся водянка семенного канатика;
киста семенного канатика.
Поэтиологическомуфакторуприобретенныеводянкиподразделяютсяна
посттравматические, воспалительные и лимфостатические, ятрогенные, после перенесенных операциях на органах репродуктивной системы (перевязка яичковых вен при варикоцеле)
По характеру остроты процесса выделяют остро возникшую водянку (кисту) оболочек яички и семенного канатика не зависимо от генеза возникновения патологического состояния.
В зависимости от расположения патология подразделяется на:
одностороннее (правостороннее или левостороннее) поражение;
двухстороннее поражение.

Раздел 2 –Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на изменение размеров мошонки, беспокойство, боль в паховой области и/или
мошонке.
Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании
всей мошонки. В связи с этим основной жалобой является изменение размера мошонки.
Надо отметить, что при сообщающейся водянке оболочек яичка и семенного канатика объем жидкостного компонента может изменяться в течение дня и при напряжении.
2.2 Физикальное обследование
При осмотре рекомендуется обратить внимание на увеличение и изменение
размеров и консистенции мошонки.
При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная составляющая имеет плотно-эластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребенка. Такую водянку называют напряжённой.
Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие гладкие контуры,
подвижна, пальпация её безболезненная. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы. Изолированная водянка оболочек яичка и семенного канатика не меняет своих размеров при напряжении мышц передней брюшной стенки или беспокойстве ребёнка.
Как правило, заболевание диагностируется с рождения, имеет ровное (проградиентное) течение. В некоторых случаях наблюдается острое проявление заболевания, мошонка увеличивается в размерах в течение нескольких часов, водяночная опухоль приобретает плотно-эластическую консистенцию (становится напряжённой), вызывает беспокойство ребёнка. При пальпации беспокойство может усиливаться, т. е. В клинической картине отмечаются признаки болевого синдрома. Такую водянку называют остроразвившейся (островозникшей).





2.3 Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика при водянке оболочек яичка и семенного канатика не специфична. Лабораторные исследования включают в себя: группа крови + резус-фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
2.4 Инструментальная диагностика
Больным с ВОЯ рекомендуется проведение ультразвукового исследования мошонки и паховой области.
Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. Методом исследования, позволяющим определить характер и объем жидкостного содержимого и, иногда, проследить наличие сообщения с брюшной полостью и оценить кровоток паренхиматозного органы является ультразвуковая визуализация.
Рекомендовано поводить дифференциальную диагностику ВОЯ с другими заболеваниями детей.

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи, а при остром течении заболевания – от ущемлённой паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения с брюшной полостью, размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но постепенно, в отличии от вправления грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемленной паховой грыжей.
таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом "ущемленная паховая грыжа". Дополнительным методом исследования,
позволяющим провести дифференциальный диагноз, является ультразвуковая визуализация.
В подростковом возрастев первуюочередь гидроцеленеобходимо дифференцировать от опухоли яичка. Как правило,при пальпации опухоль плотная и бугристая. В дифференциальной диагностике применяют диафаноскопию и УЗ методики исследования.
Раздел 3 Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется консервативная терапия и выжидательная тактика у детей первых двух лет жизни с ВОЯ.
Поскольку на протяжении первых 1,5 лет жизни при сообщающейся водянке оболочек яичка и семенного канатика возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, до этого возраста предпочтительной является выжидательная тактика. Медикаментозных методов лечения водянки оболочек яичек не существует. Единственным исключением является реактивная
(изолированная) водянка оболочек яичек при остром эпидидимите, орхите, аллергическом отеке мошонки, которая требует проведения консервативного лечения – покоя, ношения суспензория, антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.
3.2 Хирургическое лечение
Рабочая группа рекомендует проведение хирургического вмешательства у всех
детей с ВОЯ в возрасте старше 2 лет.
Хирургическое лечение является единственным радикальным и обоснованным способом лечения водянки оболочек яичка и семенного канатика. Оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке.
Исключение составляет напряжённая и остро возникшая водянка. В этом случае методом первичного выбора (при подтверждённом диагнозе) является хирургическое вмешательство – пункция содержимого и эвакуация жидкости с последующим наложением суспензория или давящей повязки. Пункционное лечение может быть выполнено многократно в условиях амбулоторно – поликлинического звена. Но, как показывает опыт, если 3 кратная пункция оболочек яичка или семенного канатика не принесла отчётливого эффекта, а водянка яичка рецидивирует напряжённым скоплением жидкости в оболочках – в таком случае предпочтительной является активное хирургическое лечение.
Хирургическое лечение осуществляется в условиях отделения специализированного стационара. Лечебно-профилактическое учреждение должно иметь в своем составе специалистов: детского хирурга, анестезиолога - реаниматолога, операционную, оснащенную всем необходимым оборудование, круглосуточную рентгенологическую и лабораторную службу.
Рабочая группа рекомендует выполнение операции Росса у детей с сообщающейся ВОЯ.
Комментарии:
При сообщающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости.
Через паховый доступ вагинальный отросток мобилизуют и перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.
Рабочая группа рекомендует выполнение лапароскопической операции у детей с сообщающейся ВОЯ, когда есть технические возможности проведения такой операции, медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии..
Комментарии:
Разобщение брюшной полости с полостью влагалищного отростка брюшины при сообщающихся водянках оболочек яичка или семенного канатика возможно выполнить и лапароскопическим доступом (Лапароскопическа ягерниопластика).
Открытым способом устанавливается в области пупочного кольца троакар
оптический. Накладывается пневмоперитонеум. Два рабочих троакара устанавливаются на 2 - 3 см ниже области пупка по краю прямой мышцы живота или по среднеключичной линии. В брюшную полость вводят 2 манипулятора и нить на атравматической игле. Производится осмотр области внутреннего пахового кольца. Убедившись в отсутствии жидкостного содержимого или после его удаления, вагинальный мешок ушивается в области внутреннего пахового кольца кисетным швом, над элементами семенного канатика (Рис. 2).

Рисунок 2. Вагинальный отросток брюшины, ушитый кисетным швом в области внутреннего пахового кольца.
•Рабочая группа рекомендует проведение традиционных оперативных вмешательств у детей с изолированной ВОЯ и кистой семенного канатика.
Комментарии:
При изолированной водянке оболочек яичка лечение может быть начато с пункции водянки. При неэффективности – показано хирургическое лечение.
качестве оперативного пособия наиболее обоснованной является операция Бергамана, выполняемая через мошоночный доступ.
При операции Бергмана наружный листок вагинального отростка брюшины иссекается, осуществляется тщательный гемостаз, обшивание оставшихся оболочек яичка с целью герметизации. В дальнейшем яичко погружается в мошонку. Последняя ушивается наглухо.
Оперативное вмешательство по методике Винкельмана заключается в рассечении собственной оболочки яичка по передней поверхности с последующим ее выворачиванием и сшиванием позади яичка.
При операции Лорда проводится рассечение оболочек яичка, эвакуации водяночной жидкости с последующим гофрированием влагалищной оболочки вокруг яичка. Преимущество операции заключается в том, что не выполняется вывихивание в рану репродуктивного органа, что уменьшает травматизацию питающих сосудов и
прилежащих тканей.
Прикистесеменногоканатикапредпочтениеотдаетсявыполнению
оперативного вмешательства – радикальное иссечение кисты через паховый доступ.
ССЫЛКИНАСООТВЕТСВУЮЩИЙНОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ
ДОКУМЕНТЫ
При оказании медицинской помощи необходимо руководствоваться следующими
нормативно-правовыми документами:
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия", пр МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)

3.3 Иное лечение
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
период после операции рекомендуется домашний режим с ограничением физической нагрузки сроком не менее чем на 7-10 дней, в ряде случаев требуется ношение специальных поддерживающих суспензориев, и прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Гигиенические ванны, возможно, принимать через
48-72 часа после хирургического вмешательства. Занятия физкультурой противопоказаны в течение 1 месяца.
Рецидивы после оперативного лечения сообщающейся водянки оболочек яичек встречаются редко, риск нарушения целостности элементов семенного канатика не превышает 5%.
Одним из после операционных осложнений является высокое стояние яичка, требующее в ряде случаев его низведения и фиксации в последующем в полости мошонки в сроки не ранее 6 месяцев после первичного оперативного вмешательства.
При оперативном вмешательстве по поводу изолированной водянки оболочек яичка наиболее грозными осложнениями являются гематоцели и пиоцеле, возникающие в результате присоединения инфекционных агентов при скоплении крови между оболочками яичка. В подобных ситуациях необходимо проведение 5-7 дневного курса антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии и дренирование полости мошонки по показаниям.
осложнениям после операционного периода так же относится расхождение швов на мошонке, что связано с особенностью ее кровоснабжения. В связи с этим требуется ежедневная обработка шва растворами антисептиков и смена антисептических повязок, до момента заживления или снятия швов, осуществляемого не ранее 10-12 суток

Раздел 4 Реабилитация
Специальная реабилитация не требуется.

Раздел 5 Профилактика и диспансерное наблюдение
Облитерация вагинального отростка брюшины самостоятельно завершается к 1.5 годам в 80% случаев. При сохранении сообщения с брюшной полостью при наличии вагинального отростка брюшины диктует необходимость выполнения хирургического лечения в возрасте 1.5-2 лет.
Наличие хронического гидроцеле может вызвать нарушение сперматогенеза и привести к развитию мужского бесплодия, в связи с высокой чувствительностью к изменениям в окружающей температурной среде. Кроме того, напряженное гидроцеле может привести к нарушению кровообращения в яичке и его последующей атрофии.
Профилактика у мальчиков в первую очередь заключается в предотвращении воспалительных заболеваний и травм органов мошонки.
При наличии болевого синдрома, гиперемии, отечности органов мошонки показано незамедлительное обращение к детскому урологу-андрологу.
Диспансерное наблюдение показано в течение года после оперативного вмешательства в сроки: 7-10 дней после оперативного вмешательства, 1-3 мес., после операции, 6 месяце, 12 месяцев. За период наблюдения показано выполнение УЗИ органов мошонки с оценкой объема оперированной гонады и кровотока в ней через 6 и 12 месяцев после операция
Приложение Б – алгоритмы ведения пациента

Водянка оболочек
яичка

диафаноскопия
Физикальный
осмотр
УЗ исследование

Оперативное лечение