гинекология и акушерство

There is still time to download: 30 sec.



Thank you for downloading from us :)

If anything:

  • Share this document:
  • Document found in the public.
  • Downloading this document for you is completely free.
  • If your rights are violated, please contact us.
Type of: docx
Founded: 14.06.2019
Added: 01.05.2020
Size: 0.5 Мб


ЗАДАЧА № 1
В женскую консультацию городского родильного дома обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Жалобы на задержку менструации в течение 2 месяцев, тошноту по утрам, нагрубание молочных желез. Беременность желанная. В детстве перенесла корь, ветряную оспу.
Из анамнеза выяснено, две недели назад пациентка отметила сыпь на лице и груди, повышение температуры до 38°С. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, несколько увеличены шейные лимфоузлы. Матка соответствует 10-11 неделям беременности, безболезненная, придатки матки не пальпируются. Выделения молочного цвета.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Акушерская тактика при подтверждении первичного инфицирования вирусом враснухи.
1. Диагноз: Беременность 10-11 недель. Подозрение на краснуху.
2. План обследования:
ИФА крови на IgM и IgG к вирусу краснухи
если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM и IgG антитела к возбудителю краснушной инфекции, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Через 10-14 дней после первого обследования проводят повторное серологическое обследование с определением авидности IgG антител (прочность связывания, т.е.чем ниже авидность, тем «свежее» образованное антитело).
3. При подтверждении диагноза (положительные IgM антитела к вирусу краснухи и низкий индекс авидности IgG), беременную приглашают на пренатальный консилиум, где должны быть даны объяснения о возможном развитии (в 80% случаев) множественных пороков развития (триада Грегга: глухота; поражение глаз (катаракта, реже глаукома, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век, ретинoпатия), пороки сердца (чаще - незаращение артериального протока, возможны также ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов).
Решение о прерывании беременности принимает беременная женщина, при желании может пролонгировать!
**Ин.Ав.<30%-свежая перен-я инф-я;30-50%-«серая зона»-может свидет-ть о поздней стадии первичной инф-ии или недавно перен-й инф-ии только при условии выяв-ния АТ высокой концен-ии; >50%-наличие высокоаввид-ных АТ- маркеров перенес-й инф-ии или персис-щей
ЗАДАЧА № 2
В послеродовом отделении ЦРБ находится родильница 25 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота. Роды произошли 2 дня назад, осложнились плотным прикреплением плаценты, была проведена операция ручного отделения и выделения плаценты.
Объективно: состояние женщины средней тяжести, температура 39°С, пульс 100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах, дно матки на уровне пупка. Лохии кровянистые, без запаха. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, при пальпации безболезненные.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните патогенез наступившего в послеродовом периоде осложнения.
3. Ваша тактика, медикаментозная терапия по стандарту.
Диагноз: Поздний послеродовый период. Срочные роды, осложненные аномалием прикрепления плаценты: плотное прикрепление плаценты. Операция: ручное отделение плаценты и выделение последа. Острый послеродовый эндометрит, классическая форма.
Патогенез: возникшие осложнения обусловлены инвазивной внутриматочной процедурой: операцией ручного отделения плаценты и выделения последа. Участвующие факторы: активность условно-патогенной микрофлоры, инвазивная процедура, нарушение сократительной деятельности матки, плотное прикрепление плаценты.
Тактика: (P.S.: обсервационных отделений в настоящее время не существует, об этом не говорить)
ОАК в динамике (лейкоциты, формула, СОЭ), БАК (СРБ, серомукоиды)
УЗИ ОМТ (с целью исключения наличия остатков плацентарной ткани – расширенная полость матки, в норме сомкнута; гипоэхогенный контур полости матки, либо фрагменты плацентарной ткани в виде гиперэхогенных включений на м-эхо)
Посев крови, посев лохий на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам, при необходимости – посев молока, мочи.
Лечение:
Постельный режим
Дозированная гипотермия на низ живота
Утеротоники (Окситоцин 5 ЕД в/в капельно с переходом на в/м введение)
Антибиотикотерапия: пенициллины или цефалоспорины II-III, например, Цефтриаксон 1 г/сут в/в капельно, с переходом на в/м, затем пероральное введениеИнфузионная терапия кристаллоидами (Стерофундин изотонический) в объеме до 1 л с учетом жидкости, вводимой с антибиотиками
НПВС (при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ)
При выявлении на УЗИ расширенной полости матки – операция аспирационно-промывного дренирования полости матки ИЛИ гистероскопия с кюретажем полости ИЛИ вакуум-аспирация содержимого полости матки
ЗАДАЧА № 3
В родильном зале перинатального центра находится роженица 31 года. Роды вторые, начались в ожидаемый срок. В анамнезе 3 искусственных аборта, настоящая беременность наступила через 3 месяца после последнего аборта. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 8 часов 20 минут родилась живая девочка массой 3600 граммов.
С целью профилактики кровотечения в третьем периоде родов проводилось внутривенное капельное введение 10 ед. окситоцина. Через 30 минут после рождения ребенка АД 120/80, 125/80 мм ртутного столба, пульс 76 ударов в 1 минуту. Признаки отделения плаценты отсутствуют, кровянистых выделений из половых путей нет.
1. Поставьте диагноз.
2. Акушерская тактика по протоколу.
3.Техника операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Диагноз: III период срочных родов. ОАА. Аномалия прикрепления плаценты: полное истинное приращение.
Тактика:
Наркоз фентанилом в/в
Одновременно: антибиотикопрофилактика в/в (однократная терапевтическая доза цефалоспоринов II-III)
Операция ручного отделения плаценты и выделения последа
Если отделилась – антибиотикопрофилактика, утеротоники
Если нет – это истинное приращение => лапаротомия, операция тотальная гистерэктомия без придатков
Техника операции ручного отделения плаценты и выделения последа:
Проводится под обязательным в/в наркозом (фентанил). Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку, сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки для контроля. Правой рукой, введенной в полость матки, следуют по пуповине до места прикрепления ее к плаценте и плодовой поверхности, перемещают ее до края. Достигнув края плаценты, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. После полного отделения плаценты левой рукой, потягивая за пуповину, удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки. Проводят осмотр плаценты на наличие добавочных долек.
ЗАДАЧА № 4
Городской родильный дом. У роженицы 19 лет схватки начались в ожидаемый срок 14 часов назад. Беременность первая, протекала удовлетворительно. Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, слабые. Роженица дремлет между схватками.
Объективно: рост 163 см, вес 65 кг. Размеры таза нормальные. А/Д 110/70, 115/70 мм ртутного столба. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Околоплодные воды целы. Предполагаемая масса плода 3400 граммов.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края мягкие, растяжимые, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел, во время схватки наливается слабо. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лонного сочленения. Мыс не достигается.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. В какой фазе родов находится роженица?
3. Составьте план ведения родов.
Диагноз: Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Затяжная латентная фаза. Первичная слабость родовой деятельности.
Обоснование диагноза:
Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливается на основе характерной клинической картины, выявляемой в течение 3-4 часов: схватки через 5-6 минут по 30 сек, слабые. Роженица дремлет между схватками. Отсутствие динамики раскрытия шейки матки: открытие зева 4 см. Схватки начались 14 часов назад.
Это доп.информация, можете не читать, но если спросят:
(Для первичной слабости родовой деятельности характерны определённые клинические признаки:· возбудимость и тонус матки снижены.Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек):
ü частота за 10 мин не превышает 1–2 схватки
ü сила сокращения слабая
ü схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные.
· отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч у повторнородящих, 0,5 см/час у первородящих - в латентную фазу родов, и менее 1 см/ч – в активную фазу родов)
· предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой к входу в малый таз
· плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный)
· при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки)
Дифференциальный признак: сглаженная шейка матки! по ВОЗ 18 часов.
До 3 см: предвестники родов, вмешиваться нельзя.
Начало активной фазы родов (раскрытие 4-8 см). Имела место быть затяжная латентная фаза (более 14 часов). Оцениваем всё по партограмме – время и степень раскрытия ШМ
Тактика: (забудьте те ответы, где написано про медикаментозный сон, его не применяют по протоколам)
Непрерывный КТГ-мониторинг плода, оценка состояния роженицы
Ведение партограммы, оценка силы, частоты и эффективности схваток
Взять у женщины информированное согласие и выполнить амниотомию.
Если меконий - нельзя медленно выпускать воды
Оценить объём
В норме светлые, прозрачные
Матка постепенно приспосабливается к новым объёмам
При отсутствии динамики родовой деятельности после амниотомии в течение 2х часов, проводим родостимуляцию Окситоцином методом внутривенного титрования через инфузомат 1 мл (5 ЕД) в 19,0 мл изотонического 0,9% раствора NaCl cо скоростью введения 0,5 мл/час
Каждый час двухкратно увеличиваем дозу, чтобы интервал был 2 минуты между схватками (3-4 за 10 минут + открытие шейки матки не менее 1 см/час). Более 5-6 мл/час уже не вводим!
Проводим оценку родовой деятельности каждые 30 минут
Если за 3-4 часа достигли адекватное родовой деятельности (от 8 см), то продолжаем вести роды через естественные родовые пути
При неэффективности эффекта от родоусиления и признаках дистресса плода (по КТГ), роды необходимо завершить операцией кесарево сечение (по протоколу ОПЦ стимуляция не должна превышать 6 часов!)
В послеоперационном периоде контроль за высотой стояния дна матки и выделениями из родовых путей (риск гипотонического кровотечения). Для профилактики непрерывное введение окситоцина в течение не менее 30 минут после рождения ребенка. Болюсно 4 мл в/м (10 ЕД)
Вводим токолитики, если тетанус матки. Для перевода в операционную 1 мл за 15 минут болюсно, затем 1 мл/час капельно.
ЗАДАЧА № 5
По направлению врача ЦРБ в гинекологическую клинику поступила пациентка 19 лет с жалобой на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение четырёх месяцев. Кровотечения начались через месяц после срочных родов, трижды с целью гемостаза проводилось выскабливание полости матки. Соскоб из матки, полученный при последнем выскабливании, пациентка привезла с собой во флаконе с фиксирующим раствором. При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы трофобласта, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют.
Status genitalis: матка несколько увеличена, подвижна, чувствительна при пальпации, зев закрыт. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, в нижней трети влагалища обнаружен узел диаметром 2,5 см синюшного цвета.
1. Поставьте клинико-морфологический диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования для верификации заболевания.
3. План лечения.
Диагноз: Трофобластическая болезнь. Метастатический вариант.
С целью уточнения гистологического варианта необходимо
повторное исследование морфопрепарата соскоба.
в-ХГЧ сыворотки крови на 1, 7 и 14 сутки
РГ ОГК (для определения отдаленных гематогенных метастазов)
УЗИ ОМТ с допплерометрией
УЗИ ОБП и забрюшинного пространства
МРТ ГМ с контрастированием (для определения отдаленных гематогенных метастазов)
Остеосцинтиграфия
Лечение – только консервативное
Подсчёт баллов по критериям FIGO (определение группы риска резистентности к метотрексату (6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий)Если в-ХГЧ менее 10^3 => вероятность резистентности низкая
Если количество отдаленных метастазов = 1 => низкаяПоскольку предыдущей химиотерапии не было => риск низкий
Следовательно, объем терапии = Метотрексат 50 мг в/м на 1, 3, 5, 7 дни
+ Фолиевая кислота 1 г/сутки, не ранее 30 часов после последнего приема метотрексата!
Химиотерапия проводится каждые 15 дней, оцениваем ХГЧ в динамике. Как только станет равным 0 => прекращаем химиотерапию.
Рекомендации: КОК на 1 год с продолжением приема фолиевой кислоты 1 мг/сут.
Риск врожденных пороков сохраняется в течение 2-3 лет! Поэтому КОК еще на 1 год минимум.
Во время беременности показан прием фолиевой кислоты (800 мг в сутки? Согласно конференции последней вообще по беременным, но ИГ сказала «ищите сами», мы не нашли)ЗАДАЧА № 6
Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию городского родильного дома для постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). Общее состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту.
Status genitalis: матка нормальных размеров, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. При ультразвуковом исследовании органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз внематочной беременности
с маточной беременностью малого срока.
3. Тактика врача женской консультации и тактика врача
гинекологического стационара.
1.Диагноз: Беременность неясной локализации. Подозрение на прогрессирующую внематочную трубную беременность справа.
2. Диф.диагноз:
При ВБ ХГЧ не соответствует сроку беременности, прирост в динамике составляет менее 60%. При повторном УЗИ ОМТ через 1 неделю – отсутствие плодного яйца в полости матки (если бы была беременность малого срока, то, учитывая задержку 10 дней + 2 недели от предполагаемой овуляции + 1 неделя контроля = 4 недели и 3 дня, за это время ПЯ уже визуализировалось бы в полости).3.Тактика:
•Госпитализация в дежурный гинекологический стационар бригадой СМП
•Гр крови, Rh, ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма (МНО, АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), определение АТ к treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV
•В-ХГЧ сыворотки крови и в моче
•ТВ-УЗИ ОМТ
•Если В-ХГЧ сыворотки крови более 2000 ЕД/л и по ТВ-УЗИ в матке беременности нет, увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости ->высокая вероятность ВБ ->лечение 1.хирургическое или 2.консервативное
•Если В-ХГЧ сыворотки крови < 2000 ЕД/л – повторить ТВ-УЗИ и определить уровень В-ХГЧ сыворотки крови через 48-72 часа
•Если В-ХГЧ сыворотки крови более 2000 ЕД/л, но по ТВ-УЗИ в матке беременности нет, не определяется увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости ->повторить ТВ-УЗИ и определить уровень В-ХГЧ сыворотки крови через 48-72 часа
•Консервативное лечение:
В-ХГЧ сыворотки крови – 1500 – 5000 МЕ/л, отсутствие сердечной деятельности у эмбриона по УЗИ, отсутствие маточной беременности, возможность динамического наблюдения = терапия метотрексатом 50 мг/м2 в/м
1 день – ОАК, гр крови, мочевина, электролиты, печеночные пробы, ХГЧ + 50 мг/м2 метотрексата
4 день - В-ХГЧ сыворотки крови
7 день - В-ХГЧ сыворотки крови
Если В-ХГЧ сыворотки крови снизится более чем на 15% за 4-7 дней – анализ ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л
Если В-ХГЧ сыворотки крови снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней – ТВС+метотрексат повторно
•Хирургическое лечение:
Доступ: лапароскопический
Интраоперационный диагноз
При d<3 см, отсутствии разрыва стенки плодовместилища, отсутствии геморрагического шока, репродуктивных планах – сальпинготомия + келифоэктомия
При d>3 см и т.д. – сальпингокелифоэктомия
Морфологическое исследование удаленного материала
•Послеоперационно - мониторинг ХГЧ каждые 2 дня до исчезновения
•Контрацепция на 6 мес (КОКи предпочтительно)
•Если женщина резус-отрицательна – антирезусный иммуноглобулин человека 300 мкг в/м
ЗАДАЧА № 7
Во время профилактического осмотра у 36 летней женщины обнаружена опухоль правого яичника размером 8×8 см, подвижная, гладкая, плотноэластической консистенции. Матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижная. Маточные придатки слева не изменены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. В анамнезе одни роды и два аборта. Менструальный цикл не нарушен. Содержание СА-125 в сыворотке крови 20 ЕД/мл.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диагноза.
3. Рациональное лечение при исключении признаков малигнизации.
Диагноз: Объёмное образование правого яичника
С целью уточнения характера опухоли показано дообследование:
ОАК развернутый (отсутствие изменений в виде снижения уровня Er, Hb, Ht, лейкоцитоза/лейкопении, увеличения СОЭ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
БАК (отсутствие изменений в виде увеличения СРБ, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
Коагулограмма (отсутствие изменений в виде гипер-/гипокоагуляции не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
ОАМ
Исследование сыворотки крови на СА-125 (реагирует на любое воспаление по сути)
Исследование сыворотки крови на НЕ-4 (реагирует на рост эпителиальных опухолей, гепатиты…)
Расчёт ROMA-теста (основан на СА-125, НЕ-4 + пост-/пременопауза), если <7,39, то низкий риск малигнизации, если >7,39 – высокий риск (это цифры для репродуктивного периода/пременопаузы)
Расчёт RMI (АхВхС, где А – пре-(1 б)/постменопауза (4 б), В – УЗ-признаки: билатеральное/монолатеральное, солидное, много-/однокамерное, метастазы, асцит, (более 1 признака – 4 б, 1 признак – 1 б), С – уровень СА-125), если <200 - низкий риск малигнизации, если >200 – высокий риск
УЗ-критерии выучить!
С целью исключения герминогенного характера опухоли, учитывая возраст пациентки (36 лет) – исследование сыворотки на АФП, в-ХГЧ, ингибин
ЭГДС
По показаниям (кровь в кале?) колоноскопия
УЗИ МЖ
УЗИ ОБП с оценкой тазовых лимфоузлов
МРТ ОМТ с контрастированием (выполняется всем пациенткам с подозрением на ЗНО яичников)
При исключении признаков малигнизации показано лечение в гинекологическом стационаре общего профиля
Тактика:
Объем операции зависит от интраоперационного диагноза!
Если возможно – цистомэктомия (уточняем репродуктивные планы пациентки, ей 36 лет – всё впереди…), либо овариоэктомия с биопсией контрлатерального яичника (а по ОА Тихоновской – мы не делаем ее категорически, ибо потеря овариального резерва, но больше доверия ИГ, так как работа о диф.диагностике ДОЯ и ЗНО яичников проводилась под ее началом)
Морфологической исследование полученного материала
В послеоперационном периоде – наблюдение 2 раза в год с УЗИ ОМТ на 5-6 д.м.ц. + назначение КОК на 6 месяцев минимум (а вообще назначаем до тех пор, пока сама не захочет реализовать репрод.планы – хоть до менопаузы)
ЗАДАЧА № 8
Незамужняя женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию, предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Повышение температуры тела не отмечала. Половой жизнью живёт нерегулярно, постоянного партнёра не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий.
Status genitalis: матка и маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Осмотр с помощью влагалищного зеркала: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, обильные гнойные выделения.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обследование с целью выявления этиологии заболевания.
3. Лечение в зависимости от выявленной причины.
Диагноз: Острый кольпит. Гнойный эндоцервицит. Острый уретрит.
(в таком порядке, п.ч.сначала наша гин.патология, потом урологический д-з)
С целью выявления этиологического фактора:
ОАК, ОАМ, БАК (СРБ, серомукоиды), коагулограмма
УЗИ ОМТ
Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода влагалища
Бак.посев отделяемого из ЦК на гонококков, трихомонады
ПЦР на хламидий, гонококков и трихомонад
Диагноз окончательный: Острый кольпит. Гнойный эндоцервицит. Острый уретрит. Острая неосложненная гонорея.
(неосложненная, т.к.нижние отделы)
Лечение:
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
Азитромицин 1 г внутрь однократно (рекомендации CDC 2015 г.)
Полижинакс, капсулы вагинальные (нистатин+полимиксина B сульфат+неомицина сульфат)
Обследование и лечение полового партнера
Контроль излеченности 1 раз через 14 дней после окончания лечения
ЗАДАЧА № 9
Больная 54 лет поступила в хирургическое отделение онкологического диспансера. В женской консультации ей была произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки в связи с посткоитальными кровотечениями. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного среднедифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм, диаметр поражения в максимальном измерении 3 см.
Status genitalis: матка и маточные придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки несколько увеличена, слизистая с дефектом в области произведенной биопсии.
1. Сформулируйте клинико-морфологический диагноз.
2. Тактика при данной стадии заболевания.
3. Контроль излеченности и прогноз.
Диагноз: Рак шейки матки IB1 стадии, G2, плоскоклеточный вариант.
С целью дообследования и выбора метода лечения:
УЗИ ОБП с оценкой тазовых лимфоузлов
УЗИ ОМТ
РГ ОГК
Колоноскопия
Цистоскопия
Экскреторная урография
Сцинтиграфия костей таза
ПЭТ-КТ (поиск сторожевого л/у)
МРТ ОМТ с контрастированием, МРТ ГМ?
В случае выявления IB1 ст - Операция 3 тип расширенной гистерэктомии (она же по Мейгсу, до IIA стадии, включает в себя: удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза) ИЛИ лучевая по радикальной схеме ИЛИ химиолучевая терапия (согласна клинрек от 2018 года – ИЛИ/ИЛИ)
Контроль излеченности: 1 год – каждые 3 месяца, 2 год – каждые 4 месяца, 3-5 годы – 1 раз в полгода. Включает в себя: гин.осмотр, мазки на онкоцитологию, УЗИ ОМТ, МРТ ОМТ.
ЗАДАЧА № 10
Женщина 26 лет обратилась в женскую консультацию городского родильного дома с жалобой на ноющие боли внизу живота в течение последнего года. Боли появились после лечения на южном курорте по поводу бесплодия. Из анамнеза выяснено: менструации с 17 лет, редкие, скудные; первичное бесплодие в течение 5 лет. Дедушка пациентки болел легочным туберкулёзом. При осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37°С, пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный.
Status genitalis: матка уменьшена в размерах, ограниченно подвижная, безболезненная. Маточные придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличенные, плотной консистенции. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологии. Выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обследование с целью выявления этиологии заболевания.
3. План лечения при подтверждении диагноза генитального туберкулеза.
Диагноз: Синдром хронической тазовой боли. Олигоменорея. Первичное бесплодие. Подозрение на генитальный туберкулез.
(согласно последним рекомендациям, первичное бесплодие выставляется и при анэмбрионии, замершей б-сти, мертворождении)
С целью выявления этиологического фактора:
Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)УЗИ ОМТ (уменьшение толщины эндометрия, кальцинаты в яичниках, двусторонние гидросальпинксы, синехии)
Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
Мазок на онкоцитологию
Направление на консультацию к фтизиогинекологу во фтизиопульмонологический центр, где будет проведено:
Посев менструальной крови (скорость деления микобактерий 1 раз в 72 часа)
ПЦР диагностика отделяемого на МБТ
Гистеросальпингография
При подтверждении д-за:
далее – клин.рек.фтизиатрические:
Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать 6-месячный режим химиотерапии:
интенсивная фаза – не менее 2 месяцев изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол;
фаза продолжения лечения – 4 месяца, как минимум, изониазид и рифампицин
ЗАДАЧА № 11
В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет. Жалоба на ухудшение состояния за 5 дней до менструации: отёки лица и голеней, прибавку в весе, ощущение напряжения и болезненности молочных желёз, головную боль. С наступлением очередной менструации перечисленные симптомы исчезают. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Ваша тактика: дообследование и дифференциальный диагноз.
3. Лечение после исключения соматических заболеваний.
Диагноз: Предменструальный синдром, смешанная форма: отёчная и цефалгическая, лёгкой степени тяжести.
Диф.диагноз с опухолями гипофиза: отсутствует неврологическая симптоматика, для исключения – консультация невролога, офтальмолога.
Диф.диагноз с гломерулонефритом: присутствует четкая связь с циклом.
В зависимости от патогенетических аспектов возникновения ПМС:
Если повышенная чувствительность к прогестерону – цикл овуляторный, назначаем КОК
Если высокий уровень пролактина (сдаётся по правилам: исключение физ.нагрузки, п/а и через 4 часа после пробуждения, т.к.во сне уровень увеличивается) – циклодинон (фитопрепарат), мастодинон (гомеопатия по сути) – разница только в дозе действующего вещества, у мастодинона микродозы
Если низкий уровень прогестерона – Прожестожель местно
Антидепрессанты
Спиронолактон
В случаях тяжелых форм – аГнРГ (нет эстрогенов, прогестерона, пролактина = ничего нет)
ЗАДАЧА № 12
Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в перинатальный центр после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель. Состояние женщины тяжелое, жалуется на головную боль в области затылка, кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки нижних конечностей. АД 170/100 мм ртутного столба, пульс 98 ударов в 1 минуту.
Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Тактика по клиническому протоколу.
3. Противосудорожная и гипотензивная терапия.
Диагноз: Беременность 37-38 недель. Эклампсия.
Акушерская тактика
Организационные и лечебные мероприятия осуществляются одновременно!
•Организационные мероприятия:
Не оставлять женщину одну.
Вызвать дежурного врача акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога:
Оповестить о возникшей связи по громкой связи
Выделить сотрудника для регистрации времени и ведения листа интенсивного наблюдения и лечения.
Транспортировка в ПИТ (обязательно, а то ИГ скажет «что - всё в приёмнике делаем?!»)
•Лечебные мероприятия
Создать лечебно - охранительный режим
Удерживать женщину от падения со стола, защитить от повреждений, при этом не удерживая активно.
Уложить в положение на левый бок (или хотя бы голову повернуть на бок)
Быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть.
После судорог необходимо эвакуировать (салфетками-компрессниками) или аспирировать содержимое полости рта.
При свободном спонтанном дыхании фиксировать нижнюю челюсть и начать ингаляцию увлажненного кислорода носо-лицевой маской (скорость подачи кислорода 4-6 л в мин)
•Противосудорожная терапия: начать введение сульфата магния – болюс 16 мл 25% MgSO4 (4 г) на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 4-8 мл (1–2 г) в час через перфузор, под контролем АД, ЧСС, сатурации, ЧДД (ИГ может спросить, каковы симптомы передозировки магнезией, а вы ей такие «да это же угнетение дыхательного центра!» ) и сухожильных рефлексов (коленных)
•Антигипертензивная терапия: Нифедипин 10 мг per os
•Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических потерь и в качестве сред-носителей препаратов. При необходимости (снижение диуреза до 50 мл/час) ввести Стерофундин/Раствор Рингера-лактат 50 мл/час
•Забрать кровь для анализа: ОАК, биохимический, свертывающая система, группа крови и резус фактор с фенотипом, на совместимость.
•Выполняется постоянный мониторинг КТГ плода
•Срочно транспортировать беременную в отделение анестезиологии-реанимации в положении «лежа на боку».
•Перевести пациентку на ИВЛ + фентанил в/в
Родоразрешение проводится после стабилизации.
ВНИМАТЕЛЬНО: это неправильно, но говорим для ИГ – «в условиях развёрнутой операционной проводим влагалищное исследование с целью оценки готовности родовых путей беременной, если ШМ не зрелая, то…» (и дальше, но какие роды через ЕРП, если она уже под фентанилом на ИВЛ...)
•Тактика ведения родов активная
•Целесообразно родоразрешение пациентки оперативным путем.
•Операция: Кесарево сечение
Ведение послеродового периода, профилактика осложнений, реабилитация.
•После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий, так как угрожаема по ИБС, инсульту, тромбозам (нуждается в патронаже)
•наблюдение и лечение в условиях отделения анестезиологии и реанимации не менее суток или до стабилизации состояния гемодинамики (вводить сульфат магния 4 мл/час 24 часа после родоразрения или последнего приступа судорог)
•Искусственная вентиляция легких до нормализации состояния гемодинамики, затем экстубация
•Тщательное обследование женщины, мониторинг АД, пульса, сатурации, диуреза, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма
•посиндромная терапия эклампсии с обязательными компонентами:
респираторная поддержка
противосудорожная терапия
антигипертензивная терапия (Допегит 750 мг * 3 раза в день). Если рефрактерная АГ, то Урапидил (Эбрантил) 30 мг *2 раза в день
инфузионно-трансфузионная терапия
антитромботическая терапия НМГ (Клексан) 6 недель - при отсутствии данных за геморрагический инсульт по результату МРТ или КТ головного мозга и уровне тромбоцитов более 100х109/л;
профилактика стресс-язв ЖКТ
антибактериальная терапия
нутритивная поддержка.
•перевод в послеродовое отделение осуществляется после устранения клинико-лабораторных признаков полиорганной недостаточности;
•по показаниям проведение в динамике:
рентгенография органов грудной клетки
МРТ или КТ головного мозга;
•Консультации специалистов: окулист, терапевт, невролог, нефролог
ЗАДАЧА № 13
Городской родильный дом. Через 1 минуту после рождения доношенного мальчика оценка состояния по шкале Апгар составила 6 баллов: руки и ступни синюшные, корпус розовый, слабый крик, мышечный тонус снижен, частота сердцебиений 150 ударов в одну минуту, частота дыхания 40 в 1 минуту. Через 5 минут после рождения оценка по шкале Апгар 8 баллов.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Первичные реанимационные мероприятия новорождённому в родильном зале.3. Возможные последствия асфиксии новорожденного.
СНАЧАЛА ОТВЕТ ПО СКОРОХОДОВОЙ Т.В.!
Диагноз: Новорождённый. Период адаптации.
Учитывая отсутствие асфиксии (8 баллов), реанимационные мероприятия в родзале не показаны. Данному ребёнку в родзале провести первичный туалет новорождённого: отсасывание слизи, покой, согревание.
ТВ Скороходова убедительно настаивала, что неонатологи в комиссии нас не поймут, если мы посчитаем данного ребёнка не здоровым.
Возможные последствия асфиксии:
Отдаленные: различные степени неврологического дефицита, от синдрома повышенной возбудимости до ДЦП
Непосредственные: нарушение процессов адаптации внутриутробной жизни, внутрижелудочковые кровоизлияния
ТЕПЕРЬ ОТВЕТ ПО ЛЕКЦИИ НЕОНАТОЛОГОВ И НАЦРУКУ!
Диагноз: Асфиксия новорождённого легкой степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании: на 1-ой минуте оценка по Апгар – 6 баллов. Это соответствует умеренной асфиксии (4-6 б). Оценка через 5 мин после рождения в настоящее время имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение.
90-95% доношенных новорождённых не нуждается в проведении первичной реанимации и медицинская помощь в родильном зале ограничивается первичным туалетом новорождённого ребёнка. 5-6% новорождённых в связи с развитием первичного апноэ или недостаточно эффективным первым вдохом нуждаются в санации верхних дыхательных путей и дополнительном кислороде через лицевую маску. 0,5-2% новорождённых нуждаются в интубации трахеи, закрытом массаже сердца и проведении лекарственной терапии в родильном зале. Потребность в первичных реанимационных мероприятиях недоношенных детей тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении. В зависимости от акушерской тактики в родах, в проведении первичных реанимационных мероприятий нуждаются 30-60% детей, имеющих очень низкую массу тела при рождении (менее 1500 г), и 50-80% детей, имеющих экстремально низкую массу тела (менее 1000 г).
Последовательность реанимационных мероприятий в родильном залеНачальные мероприятия первичной медицинской помощи новорождённому высокого риска в родильном зале заключаются в следующем:
при рождении головы через слой мекониальных вод (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;
при угрозе жизни плода и состояниях, выявленных пренатально, в первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают её, не дожидаясь прекращения пульсации;
помещают ребёнка под источник лучистого тепла;
придают ребёнку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15 градусов головным концом;
аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;
насухо вытирают ребёнка тёплой пелёнкой и убирают влажную пелёнку со столика, ребёнка прикрывают сухой пелёнкой.
Продолжительность проведения начальных мероприятий не должна превышать 1 мин.
В этом вопросе так же освещаем подробности первичного туалета новорожденного
Последствия асфиксии:
Ранние осложнения ПА
Неонатальные осложнения в постасфиксическом периоде делят на ранние, развивающиеся в первые сутки жизни и являющиеся проявлением тяжёлого течения интранатального периода:
- отек и набухание мозга;
- внутричерепные кровоизлияния;
- судороги;
- приступы апноэ;
-синдром аспирации мекония и ателектазы;
- транзиторная легочная гипертензия;
- полицитемический синдром;
-тромбозы;
- гипогликемия;
- расстройства ритма сердца и постгипоксическая кардиопатия;
- постгеморрагический шок;
-функциональная олигурия.
Поздние осложнения ПА(3- и сутки жизни и позже) – осложнения, обусловленные исходным фоном, на котором развилась интранатальная асфиксия, и поздней диагностикой, неадекватностью терапии ранних осложнений:
- пневмония;
- некротизирующий энтероколит и другие инфекционные поражения кишечника;
- менингит;
- сепсис;
- вторичные ателектазы, синдромы утечки воздуха в грудной клетке, СДР взрослого типа,бронхолегочная дисплазия;
- острая почечная недостаточность ренальной этиологии или из- за тромбозов сосудов,геморрагический синдром ( коагуляционный дефицитный, тромбоцитопенический, как проявление ДВС- синдрома, тромбоцитопатический, в том числе и кровоизлияния в мозг);
- гипоксически-ишемическая энцефалопатия;
- ретинопатия недоношенных;
- транзиторная недостаточность симпатоадреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников.
ЗАДАЧА № 14
В перинатальный центр машиной «скорой помощи» доставлена беременная 25 лет. Жалобы на жажду, плохой сон, головную боль, тошноту. Две недели назад при очередном посещении женской консультации была предложена госпитализация в связи с повышением АД. Беременная от госпитализации отказалась из-за переезда на другую квартиру.
Объективно: рост 163 см, вес 78 кг. Кожа чистая, бледная, отмечается одутловатость лица. АД 160/110, 175/120 мм ртутного столба, пульс 96 ударов в 1 минуту. Матка соответствует сроку 33-34 недели беременности (гестационный срок 35 недель). Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушено, 144 — 150 ударов в 1 минуту. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. В моче обнаружен белок 1,65 г/л.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Акушерская тактика и медикаментозная терапия по протоколу.
3. Показания к досрочному родоразрешению.
Диагноз: Беременность 35 недель. Тяжелая преэклапмпсия. Плацентарная недостаточность. ЗРП I cтепени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Обоснование диагноза
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и 1 или более критериев тяжелой преэклампсии.
Критерии тяжелой преэклампсии: 1)Тяжелая гипертензия ( АД=160/110; 175/120 мм.рт.ст)
Клинические проявления преклампсии: 1)Головная боль, тошнота, изжога
2)Гипертензия
3)Задержка внутриутробного роста плода
2. Акушерская тактика ведения
Госпитализация в стационар 3 уровня!
Организационные и лечебные мероприятия осуществляются одновременно!
Организационные мероприятия:
Вызвать второго акушер - гинеколога, анестезиолога- реаниматолога
Не оставлять женщину одну
Транспортировка в ПИТ
Оформить карту интенсивного наблюдения
Начать подготовку операционной к приему недоношенного ребенка (повышение температуры до 27-28С), подогреть транспортный кювез (для последующего перевода в детскую реанимацию)
Лечебные мероприятия в приемном покое (стадию «приемного покоя» максимально ограничить!):
Обеспечить венозный доступ – катетеризация периферической вены
Противосудорожная терапия: Ввести сульфат магния (на протяжении всего периода родоразрешения) 25% 16 мл (4 г сухого вещества) внутривенно медленно в течение 10-15 минут. Затем в условиях реанимации продолжить интенсивную терапию и перейти на внутривенную инфузию через инфузомат (100 мл со скоростью 4 мл/час), под контролем АД, ЧСС, сатурации, ЧДД (ИГ может спросить, каковы симптомы передозировки магнезией, а вы ей такие «да это же угнетение дыхательного центра!» ) Кроме того, учитывая, что ребенок с ЗРП 1 степени, магния сульфат будет оказывать нейропротективное действие на головной мозг плода
Антигипертензивная терапия: Нифедипин 10 мг per os (затем Допегит)
Транспортировка женщины в палату интенсивной терапии
Обеспечить мониторинг основных жизненных функций
АД (каждые 15 минут до стабилизации, затем кажде 30 минут)
ОАК, биохимический анализ (тромбоциты, шизоциты, креатинин, печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ЛДГ))
коагулограмма (гемостазиограмма) (фибриноген, АПТВ,МНО)
тромбоэластография
определение группы крови и резус- фактора
ОАМ (суточный белок, креатинин), начать собирать суточную мочу, но определяем и разовую протеинурию (за 6 часов)
Катетеризировать мочевой пузырь и осуществляем почасовой контроль диуреза
Со стороны плода: КТГ, УЗИ, Доплерометрия
Продолжить антигипертензивную терапию и противосудорожную
Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических потерь и в качестве сред- носителей препаратов. При необходимости ( снижение диуреза до 50 мл/час) ввести Стерофундин/Раствор Рингера- лактат 50 мл/час
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения преэклампсии. Тактика ведения родов - активная. Родоразрешение в ближайшие 24 часа.
В операционную вызвать детскую бригаду неонатологов- реаниматологов, учитывая задержку роста плода I степени
Целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения
Обеспечить адекватное обезболивание в родах
Выбор метода обезболивания: КСЭА (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия)
Показания к КС:
Угрожающее состояние плода
Нестабильное состояние матери
Наличие осложнений ПЭ
Ведение послеродового периода, профилактика осложнений, реабилитация пациентки
После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий, так как угрожаема по ИБС, инсульту, тромбозам (нуждается в патронаже).
наблюдение и лечение в условиях Отделения Анестезиологии и Реаниматологии не менее суток или до стабилизации состояния гемодинамики (Вводить сульфат магния 4 мл/час 24 часа после родоразрешения)
мониторинг АД, пульса, сатурации, диуреза, ОАМ, ОАК, биохимического анализа крови, коагулограммы
лечение ПЭ в послеродовом периоде обязательно продолжают в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей:
антигипертензивная терапия – до снижения АД менее 140/90 мм.рт.ст., дозы препаратов постепенно уменьшают под контролем АД, но не ранее, чем через 48 часов после родов ( Допегит 750 мг * 3 раза в день). Если рефрактерная, то Урапидил (Эбрантил) 30 мг * 2 раза в день
противосудорожная терапия – до устранения судорожной готовности, не менее 48 часов после родов, в среднем 3-5 сут
антитромботическая терапия – НМГ ( Клексан) 6 недель, под контролем коагулограммы ( так как высокий риск :ПЭ+ КС)
обязательна эластическая компрессия нижних конечностей
выписка осуществляется не ранее 7-10 суток
при сохранении клинико-лабораторных признаков полиорганной дисфункции – перевод в профильное отделение ;консультации специалистов:
обязательно - окулист, терапевт ( через месяц)
по показаниям - невролог, нефролог.
3. Показания к досрочному родоразрешению: ЗРП 1, внутриутробная гипоксия плода
ЗАДАЧА №15
Повторнородящая 32 лет поступила в перинатальный центр в первом периоде родов со схватками средней силы. Беременность 38 недель. В анамнезе 2 искусственных аборта, одни преждевременные роды в 33 недели беременности, которые закончились кесаревым сечением по поводу центрального предлежания плаценты.
Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм ртутного столба, пульс 120 ударов в минуту. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. Сердцебиение плода не прослушивается, головка плода сместилась вверх, отчетливо пальпируются мелкие части плода.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Мероприятия по оказанию неотложной помощи.
3. От чего зависит объем хирургического вмешательства?
1. Диагноз: Беременность 38 недель. I период срочных родов. Совершившийся разрыв матки. Шок III ст. ОАА. Рубец на матке. Интранатальная гибель плода.
2.
1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G и 1 центральной вены
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка роженицы в ПИТ
6) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения7) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
8) При неэффективности кристаллоидов – инфузия синтетических коллоидов (ГЭК)
9) Согревание инфузионных растворов и пациентки
10) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС
11) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор
12) Выполнение тромбоэластограммы
13) Перевод пациентки на ИВЛ, обеспечение общей анестезии с фентанилом в/в
14) Введение СЗП 15-20 мл/кг
15) При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз
16) Коагил 90-110 мкг/кг17) При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса
18) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
19) Объем оперативного вмешательства: нижне-срединная лапаротомия, извлечение плода, последа, выведение матки в операционную рану, уточнение протяженности разрыва: если отсутствует травма сосудистых пучков, разрыв не переходит на шейку матки – наложение швов на матку; если есть – тотальная гистерэктомия без придатков
20) В послеоперационном периоде: клинический и лабораторный контроль, тромбопрофилактика – НМГ, эластическая компрессия нижних конечностей, антибиотикопрофилактика – цефабол
ЗАДАЧА № 16
Первобеременная 26 лет госпитализирована в отделение патологии беременности перинатального центра с диагнозом направления: беременность 34 недели, вторичная плацентарная недостаточность без задержки роста плода. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Во время настоящей беременности было обострение пиелонефрита при сроке 21 и 29 недель. В настоящее время пациентка жалуется на повышенную утомляемость.
1. Назначьте обследование с целью уточнения диагноза направления.
2. Мониторинг состояния плода.
3. Тактика в данном случае. 
Диагноз: Беременность 34 недели. Плацентарная недостаточность. Хронический пиелонефрит (стадия ремиссии).
Учитывая, что повышенная утомляемость в III триместре и возможна анемия – провести диф.диагностику (ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи, БАК (СРБ количественно, общий белок, мочевина, креатинин, калий, электролиты, сывороточное железо, трансферрин), УЗИ почек)
Со стороны плода: КТГ ежедневно, допплерометрия 1 раз в 3 дня, УЗИ плода 1 раз в 7 дней
При выявлении пиелонефрита/анемии – не переводим беременную никуда, остается в акушерском стационаре, так как можем ожидать ЗРП
Антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя, до получения результатов посева мочи – а/б широкого спектра действия
Оптимальные в III триместре: ингибиторозащищенные пенициллины ИЛИ цефалоспорины II-III
Длительность терапии – 10-14 суток
Профилактика: адекватный питьевой режим (1,2-1,5 л в сутки), позиционная (колленно-локтевое положение) и фитотерапия.
Роды в срок через ЕРП.
Если наблюдается ЗРП – досрочное родоразрешение.
ЗАДАЧА № 17
Первобеременная 24 лет госпитализирована в хирургическое отделение многопрофильного стационара с диагнозом: беременность 37-38 нед. Острый аппендицит. Диагноз поставлен на основании тщательно собранного анамнеза, визуального осмотра и пальпации живота, выявления очага наибольшей болезненности при различных положениях беременной. Количество лейкоцитов в периферической крови 14,0 Г/л, в лейкоцитарной формуле обнаружен сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов.
1. Хирургическая тактика в данном случае.
2. От чего зависит акушерская тактика и объем операции?
3. По какой причине беременную с подозрением на острый аппендицит
госпитализируют в хирургическое отделение, а не в акушерское?
Диагноз: Беременность 37-38 недель. Острый аппендицит.
Хирургическая тактика: нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия. Беременность пролонгируем, роды в срок через ЕРП. (Однако, много данных о том, что выбирают скопию, так как меньший риск ВТЭО в послеоперационном периоде, возможность ранней активизации беременной)
Признаки деструктивного (флегмонозная, гангренозная, перфоративная) аппендицита/наличия перитонита – показание к проведению нижнесрединной лапаротомии, операции КС, аппендэктомии, ревизии, промывания брюшной полости с оставлением дренажей.
Госпитализируется в хирургический стационар, так как есть лицензия на осуществление хир.деятельности. Оценивается по наиболее тяжелому признаку (то есть если был бы аппендицит+эклампсия, госпитализировали бы в акушерский стационар)
ЗАДАЧА № 18
Больная 70 лет направлена врачом женской консультации в гинекологическую клинику. Жалобы па постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности.
Status genitalis: при натуживании за пределами вульварного кольца определяются стенки влагалища, шейка и тело матки.
1. Поставьте диагноз, объясните патогенез заболевания.
2. Необходимое обследование по стандарту.
3. Выбор метода лечения.
Диагноз: Поздняя постменопауза. Тотальный генитальный пролапс.
Патогенетические механизмы:
Врожденные: дисплазия соединительной ткани, признаки ее – голубые склеры, пролапс митрального клапана, гипермобильность суставов, вальгусные стопы
Приобретенные: неушитый разрыв промежности
Обследование:
Т.к.пациентка направлена в стационар, то объем обследования уже проведен
3. Тактика:
Объем операции – операция Лефора (срединная кольпоррафия, спросят саму операцию – шейку берем на щипцы, подтягиваем вперед и книзу, на 2 см ниже уретры на передней стенке влагалища вырезаем лоскут прямоугольный, такой же – на задней стенке, потом шейку как бы вворачиваем внутрь, начинаем шить переднюю с задней стенкой по краю вырезанного, получается, что влагалище вворачивается постепенно внутрь, поэтому эта операция только для тех, кто не живёт половой жизнью), условия: неизмененная шейка

ЛИБО влагалищная гистерэктомия, пластика передней и задней стенок влагалища, перинеопластика
ЛИБО влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией + передняя и задняя кольпоррафия, перинеопластика
Если гистерэктомия, то нужно пересечь: круглые, широкую, крестцово-маточные, пузырно-маточную, собственные связки яичников
В послеоперационном периоде – риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому рекомендован компрессионный трикотаж на 2 недели, НМГ на 5 дней (клексан, так как метаболизируется печенью, а фраксипарин – почками, поэтому, согласно аннотации препарата, пациентке 70 лет не назначаем – физиологически снижена функция почек), ранняя активизация, вставать через бок, ЭКГ (исключить перегрузку правых отделов сердца).
ЗАДАЧА № 19
В дежурный гинекологический стационар обратилась девушка 14 лет с жалобой на обильное маточное кровотечение. Из анамнеза выяснено, что у пациентки в течение года обилильные со сгустками, негулярные менструации через 6-8 недель по 8-10 дней, безболезненные. Страдает носовыми кровотечениями с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет.
При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 удара в 1 минуту, ритмичный, АД 110/70 мм ртутного столба, гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, безболезненный.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Ваша тактика: диагностика и лечение по стандарту.
3. Показания и схемы гормонального гемостаза.
Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение пубертатного периода. Анемия лёгкой степени тяжести.
На основании характера МЦ (нерегулярный), анамнестических данных (носовые кровотечения), обильности кровотечений – установлен диагноз … , причиной которого являются овуляторная дисфункция и коагулопатия. (из PALM-COEIN)
Диагностика:
ОАК, БАК (сывороточное железо, ферритин)
Тромбоцитограмма (смотрим старые тромбоциты)
Коагулограмма с функцией адгезии и агрегации тромбоцитов
Фактор Виллебрандта (качественные и количественные характеристики)
ХГЧ с мочой
УЗИ ОМТ (исключение полипов, ГЭ, мультифолликулярных яичников)
Учитывая давность и интенсивность кровотечения, показан гормональный гемостаз низкодозированными монофазными КОК (регулон, ригевидон, новинет)
Модифицированная схема Пинкуса (4 дня по 4 таблетки(по 1 каждые 6 часов), 3 по 3(по 1ой каждые 8 часов), 2 по 2(по 1ой каждые 12 часов), далее по 1 таблетке до 21 дня)
Либо международная схема (1 день – 4 таблетки (по 1 каждые 6 часов), 2-ой – 3 таблетки (по 1ой каждые 8 часов), 3-ий – 2 таблетки (по 1ой каждые 12 часов), далее – по 1 таблетке до 21 дня)
Коррекция анемии (под контролем сывороточного железа)
Окситоцин 5 ЕД 2 р/д 3 дня
Консультация гематолога
Профилактика рецидивов: КОК низкодозированные монофазные или гестагены в циклическом режиме
Причины овуляторной дисфункции: физ/эмоциональная нагрузка, ожирение/дефицит массы тела, гипотиреоз, СПКЯ, опухоли гипофизы – в этом направлении проводим беседу, назначаем дообследования.
ЗАДАЧА № 20
Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 125/80 мм ртутного столба, уровень гемоглобина 80 г/л.
Status genitalis: матка плотной консистенции, увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения из половых путей слизистые.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз маточного кровотечения в данном случае.
3. Лечение после верификации диагноза.
На основании: 1. Жалоб: обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности 2. Анамнестических данных: давность заболевания – 6 месяцев 3. Бимануального исследования: матка плотной консистенции, увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности. =>
Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода. Миома матки 6-7 недель. Подозрение на субмукозный рост узла. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
Причиной АМК в репродуктивном периоде могут быть, согласно PALM-COEIN:
А) гиперплазия эндометрия: м-эхо > 15 мм во 2 фазу м.ц., если менопауза – более 5-7 мм, по ЦДК – увеличение скорости кровотока
Б) хронический эндометрит – это атрофия эндометрия чаще, уменьшение толщины м-эхо
В) аденомиоз – на УЗИ – неправильная форма м-эхо, диффузные изменения миометрия, соответствующая цикличность кровотечений
Г) Полип – в полипе кровоток не будет таким выраженным по ЦДК
Д) субмукозный узел – по м-эхо – форма не линейная, а S-образная, т.к.повторяет форму узла
3. С целью уточнения диагноза необходимо дообследование в объеме (согласно приказу №572н):
Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
Мазок на онкоцитологию
УЗИ ОМТ (с целью определения локализации, типа, формы узла)
Золотой стандарт: гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Гистологическое исследование соскоба
Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.
Объем хирургического вмешательства:
- если размер узла не более 3-4 см, узел 0-I типа (а может быть и II – тогда миомэктомия через лапароскопический доступ) – показана операция в объеме гистерорезектомиомэктомии
- если размер узла более 4 см, узел II типа – назначение препарата Эсмия (селективный модулятор рецепторов прогестерона) – регрессия узла, далее – операция миомэктомии
- если отсутствуют репродуктивные планы – операция в объеме субтотальной гистерэктомии без придатков
ЗАДАЧА № 21
Пациентка 60 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на частое мочеиспускание, недержание мочи при напряжении, жжение и сухость во влагалище. Постменопауза в течение 10 лет.
Status genitalis: матка маленькая, в правильном положении, подвижная, безболезненная при пальпации. Маточные придатки не увеличены безболезненные. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Слизистая влагалища истончена, складчатость отсутствует. Шейка матки уменьшена в размерах, слизистая шейки матки с участками гиперемии.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните патогенез наблюдаемых у пациентки расстройств.
3. Ваша тактика: план обследования и лечения.
На основании: 1. Жалоб: частое мочеиспускание, недержание мочи при напряжении, жжение и сухость во влагалище 2. Анамнестических данных: Постменопауза в течение 10 лет. 3. Данных бимануального исследования: матка маленькая
Выставлен диагноз: Поздняя постменопауза. Средневременные проявления климактерического синдрома.
Ранние: вазомоторные, психосоматические. (например, приливы, гипергидроз)
Средние: урогенитальный синдром (зуд, жжение, сухость, дизурия, диспареуния)
Поздние: остеопороз, атеросклероз, АГ, ВТЭО, Альцгеймер
Патогенез – выключение стероидпродуцирующей функции яичников, V уровень регуляции. Соответственно, страдают все системы, чувствительные к этим гормонам.
Обследование с целью уточнения диагноза:
Общеклинические все (ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма…)
Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
Мазок на онкоцитологию
УЗИ ОМТ
Маммография
УЗИ вен нижних конечностей
Направление на консультацию маммолога для решения вопроса об отсутствии противопоказаний
При отсутствии противопоказаний и при желании женщины – назначение системной МГТ в монорежиме
Режимы МГТ (по клин рек):
1 – монотерапия эстрогенами или прогестагенами
2 – при интактной матке комбинированная терапия (э+п) в циклическом режиме в фазе меноп.перехода и в перименопаузе
3 – монофазная комбинированная терапия (э+п) в непрерывном режиме в постменопаузе (нам вот это подходит)
Назначаем Анжелик либо Фемостон 1/5 (1 часть эстрадиола, 5 частей дидрогестерона)
Почему низкодозированными, а не микродозированными: если микродозы – впоследствии это не профилактирует развитие поздневременных симптомов, таких как, например, АГ, а нам это не надо.
Если женщина не хочет системное лечение, то назначаем препараты местного действия:
Полижинакс, Тержинан
Овестин (это эстриол) в свечах, кремах
Предупреждаем пациентку, что использует она их постоянно! А не только когда присутствуют жалобы
ЗАДАЧА № 22
Молодая нерожавшая женщина заболела остро на второй день после искусственного аборта в 6-7 недель. Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб. Пациентка приняла таблетку аспирина, вызвала «скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. При обследовании отмечены тахикардия, бледность кожных покровов, повышение количества лейкоцитов до 10,0 Г/л, СОЭ 35 мм в час. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном.
Status genitalis: матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная и умеренно болезненная, зев закрыт. Маточные придатки не увеличены, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки визуально не изменена, выделения скудные, кровянистые без запаха.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте эмпирическое лечение по минимальным и
дополнительным критериям острого ВЗОТ.
3. Тактика при подозрении на неполный аборт.
На основании: 1. Жалоб: недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб 2. Данных анамнеза: заболела остро на второй день после искусственного аборта в 6-7 недель 3. Физикальных данных: тахикардия, бледность кожных покровов, живот болезненный при пальпации над лоном. 4. матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, умеренно болезненная, кровянистые скудные выделения
Выставлен диагноз: Острый послеабортный эндометрит (неполный аборт?)
Критерии ВЗОМТ:
Минимальные: боль при пальпации, с-м раздражения брюшины
Дополнительные: температура, лейкоцитоз, увеличение фибриногена, СРБ, СОЭ
Доказательные: УЗИ, лапароскопия, гистероскопия
Таким образом, комплекс обследований:
Общеклинические все (ОАК (лейкоцитоз, увел СОЭ), ОАМ, БАК (увел СРБ, серомукоиды), коагулограмма(увел фибриногена)…)
Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода влагалища
Бак посев отделяемого из ЦК с определением чувствительности к а/б
УЗИ ОМТ (расширенная полость матки по м-эхо – эндометрит, если включения – неполный аборт)
Лечение:
Постельный режим, диета легкоусвояемая
Антибиотикотерапия:
Цефтриаксон 1 г 2 р/д в/в кап
Гентамицин 40 мг 2 р/д 3 дня в/м
Метрагил 500 мг 2 р/д 3 дня в/в кап
До исчезновения температуры и симптомов, далее – с учетом чувствительности к антибиотикам
Дозированная гипотермия на низ живота
НПВС
Утеротоники (Окситоцин 5 ЕД)
Инфузионная терапия: кристаллоиды (Стерофундин изотонический) до 1 л, с учетом жидкости, вводимой с антибиотиками (НЕЛЬЗЯ ГОВОРИТЬ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ, НИКОГДА В ЭТИХ ЗАДАЧАХ ВСЕХ)
Матка сократится и опорожнится
Если температура так же фебрильная, по УЗИ – признаки остатков плодного яйца, то, под прикрытием антибиотикотерапии, рекомендовано проведение реабразио (повторное выскабливание, если просто) под контролем гистероскопии + аспирационно-промывное дренирование
Если развивается кровотечение – не дожидаемся снижения температуры, идем на реабразио
В послеоперационном периоде – КОК на 6 месяцев, можно физиотерапию – УВЧ, магнитолазерная
ЗАДАЧА № 23
Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию ЦРБ с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и два искусственных аборта. При бимануальном исследовании патологических изменений не найдено. При исследовании с помощью влагалищного зеркала и кольпоскопии обнаружена эктопия цилиндрического эпителия.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование по стандарту.
3. Ваша тактика после верификации заболевания шейки матки.
Задача, которую ИГ не захотела разбирать даже и дала тезисно, потому как саму эктопию мы не лечим, это норма, а вот гнойный эндоцервицит полечим
Поэтому
Эктопия ШМ относится к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре, является физиологическим состоянием
Диагноз: Гнойный эндоцервицит. Эктопия шейки матки.
С целью выявления этиологического фактора:
Общеклинические по стандарту, согласно пр.№572н: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма
Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода
Бак посев отделяемого из ЦК с определением чувствительности к а/б
ПЦР на хламидий, гонорею, трихомонад
Показано назначение антибиотикотерапии с учетом чувствительности с целью лечения гнойного эндоцервицита, проводим контроль излеченности
Через 3 месяца:
мазок на онкоцитологию с экто- и эндоцервикса
в случае выявления воспалительных процессов на ШМ - простая и расширенная кольпоскопия
Дальнейший объем лечения зависит от выявленной патологии (электроконизация ШМ, диатермокоагуляция…)
ЗАДАЧА № 24
В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л.
Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Тактика по стандарту: базисное лечение, показания
к хирургическому вмешательству.
На основании: 1.начала заболевания – во время очередных mensis 2. Данных анамнеза – в браке не состоит 3. Данных физикального исследования: Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах, температура 39 4. Лабораторных данных: количество лейкоцитов 12,0 Г/л
Выставлен диагноз: Пельвиоперитонит. Подозрение на острую восходящую осложненную гонорею.
Диф.диагноз с острым животом:
О.аппендицит: боль распространяется сверху вниз, нет связи с циклом
О.пиелонефрит – анамнестические данные – мочекаменная, перенесенные инфекции, локализация боли
Апоплексия – начало приходится на овуляцию, а здесь в менструацию
Внематочная – тест на ХГЧ, задержка менструации…
Критерии ВЗОМТ:
Минимальные: боль при пальпации, с-м раздражения брюшины
Дополнительные: температура, лейкоцитоз, увеличение фибриногена, СРБ, СОЭ
Доказательные: УЗИ, лапароскопия, гистероскопия
Таким образом, комплекс обследований:
Общеклинические все (ОАК (лейкоцитоз, увел СОЭ), ОАМ, БАК (увел СРБ, серомукоиды, лактат), коагулограмма(увел фибриногена)…)
Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода влагалища
Бак посев отделяемого из ЦК с определением чувствительности к а/б
УЗИ ОМТ (определение наличия жидкости в Дугласовом пространстве – экссудат)
При условии наличия жидкости – показана диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища, бак.посев экссудата
Лечение:
Антибиотикотерапия:
Цефтриаксон 1 г 2 р/д в/в кап
Гентамицин 40 мг 2 р/д 3 дня в/м
Метрагил 500 мг 2 р/д 3 дня в/в кап
До исчезновения температуры и симптомов, далее – с учетом чувствительности к антибиотикам
Дозированная гипотермия на низ живота
НПВС
Утеротоники (Окситоцин 5 ЕД)
Инфузионная терапия: кристаллоиды (Стерофундин изотонический) до 1 л, с учетом жидкости, вводимой с антибиотиками (НЕЛЬЗЯ ГОВОРИТЬ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ, НИКОГДА В ЭТИХ ЗАДАЧАХ ВСЕХ)
Контроль эффективности проводимой терапии через 8-12-24 часа
В случае если наблюдается положительная динамика – продолжаем базисную терапию
В случае если нет эффекта или динамика отрицательная – показана лечебно-диагностическая лапароскопия (объем операции зависит от ситуации: адгезиолизис, туалет полости малого таза, фимбриолизис, дренаж абсцесса дугласа и т.д.)
Возможные осложнения: хронизация процесса=>синдром хрон тазовых болей, бесплодие со спаечным процессом
ЗАДАЧА № 25
Пациентка 29 лет поступила в гинекологический стационар с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГЧ отрицательный. В анамнезе 2 родов. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Кровотечение прекратилось. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза поздней пролиферации.
1. Поставьте клинико-морфологический диагноз.
2. Объясните патогенез нарушения менструального цикла.
3. Ваша тактика по профилактике рецидива кровотечения.
На основании: 1.жалоб: затяжное маточное кровотечение 2.анамнеза: после задержки очередной менструации на 3 месяца 3. результата морфологического исследования соскоба эндометрия: фаза поздней пролиферации
Выставлен диагноз: Острое аномальное маточное кровотечение (овуляторная дисфункция).
Патогенез: учитывая наличие фазы пролиферации на фоне 3 месяцев задержки, можно думать о нарушении прямой отрицательной и обратной положительной связи: в отсутствие снижения уровня прогестерона не наблюдалось маточного кровотечения, пока не возник кризис между эндометрием и его сосудами. Механизмы вообще менструального кровотечения: гипоксия, некроз, отторжение эндометрия, НО здесь этого нет – получаем длительное АМК.
Если женщина не планирует беременность в ближайшее время – назначаем монофазные низкодозированные КОК в контрацептивном режиме
Если выявили гиперплазию эндометрия, то с целью ее лечения КОК не назначаются, сначала назначаем гестагены в циклическом режиме на 3 месяца => УЗИ ОМТ => КОК с целью профилактики.
ЗАДАЧА № 26
Пациентка 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Находится на диспансерном учёте по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.
Status genitalis: Матка не увеличена, плотной консистенции. В области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте обследование по стандарту.
3. Тактика при подтверждении онкопатологии.
Диагноз: Двусторонние опухоли яичников. Асцит. Подозрение на рак яичников.
Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка.
Основные признаки РЯ: боли, увеличение живота, асцит.
ОАК развернутый (отсутствие изменений в виде снижения уровня Er, Hb, Ht, лейкоцитоза/лейкопении, увеличения СОЭ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
БАК (отсутствие изменений в виде увеличения СРБ, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
Коагулограмма (отсутствие изменений в виде гипер-/гипокоагуляции не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
ОАМ
Исследование сыворотки крови на СА-125 (реагирует на любое воспаление по сути)
Исследование сыворотки крови на НЕ-4 (реагирует на рост эпителиальных опухолей, гепатиты…)
Расчёт ROMA-теста (основан на СА-125, НЕ-4 + пост-/пременопауза), если <7,39, то низкий риск малигнизации, если >7,39 – высокий риск
Расчёт RMI (АхВхС, где А – пре-(1 б)/постменопауза (4 б), В – УЗ-признаки: билатеральное/монолатеральное, солидное, много-/однокамерное, метастазы, асцит, (более 1 признака – 4 б, 1 признак – 1 б), С – уровень СА-125), если <200 - низкий риск малигнизации, если >200 – высокий риск
Исследование сыворотки крови на СА19-9
Направить к терапевту для выдачи направления на ЭГДС с биопсией
В случае выявления рака желудка, + диагноз: Рак желудка IV стадия, метастатический вариант, Крукенберга.
Направляем в онкодиспансер
Кульдоцентез (перстневидные клетки)
Вопрос об объеме операции решается хирургом индивидуально, по витальным показаниям: острый живот, непроходимость кишечника.
Прогноз для жизни: сомнительный.
ЗАДАЧА № 27
Женщина 38 лет направлена в гинекологическую клинику для обследования в связи с наличием симптомов хронического аномального маточного кровотечения и вторичной анемии (гемоглобин 80 г/л).
В анамнезе одни срочные роды и два самопроизвольных выкидыша. Контрацепция барьерная.
Status genitalis: матка увеличена соответственно 8-недельному сроку беременности, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки нормальных размеров, визуально не изменена, зев закрыт. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Ваша тактика после уточнения диагноза.
На основании: 1. Анамнестических данных: ХАМК, анемия 2. Бимануального исследования: матка увеличена соответственно 8-недельному сроку беременности, плотной консистенции. =>
Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода. Миома матки 8 недель. Подозрение на субмукозный рост узла. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
Причиной АМК в репродуктивном периоде могут быть, согласно PALM-COEIN:
А) гиперплазия эндометрия: м-эхо > 15 мм во 2 фазу м.ц., если менопауза – более 5-7 мм, по ЦДК – увеличение скорости кровотока
Б) хронический эндометрит – это атрофия эндометрия чаще, уменьшение толщины м-эхо
В) аденомиоз – на УЗИ – неправильная форма м-эхо, диффузные изменения миометрия, соответствующая цикличность кровотечений
Г) Полип – в полипе кровоток не будет таким выраженным по ЦДК
Д) субмукозный узел – по м-эхо – форма не линейная, а S-образная, т.к.повторяет форму узла
3. Пациентка поступила в гин.клинику, значит, обследования для госпитализации по стандарту ей были проведены, но если спросят, то:
С целью уточнения диагноза необходимо дообследование в объеме (согласно приказу №572н):
Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
Мазок на онкоцитологию
УЗИ ОМТ (с целью определения локализации, типа, формы узла)
В гин.клинике:
Золотой стандарт: гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Гистологическое исследование соскоба
Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.
Объем хирургического вмешательства:
- если размер узла не более 3-4 см, узел 0-I типа (а может быть и II – тогда миомэктомия через лапароскопический доступ) – показана операция в объеме гистерорезектомиомэктомии
- если размер узла более 4 см, узел II типа – назначение препарата Эсмия (селективный модулятор рецепторов прогестерона) – регрессия узла, далее – операция миомэктомии
Можно рекомендовать селективную ЭМА при отсутствии противопоказаний
ЗАДАЧА № 28
На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет. У ребенка зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Девочка наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните этиологию и патогенез заболевания.
3. Ваша тактика.
Диагноз: Хронический рецидивирующий гнойный вульвовагинит. Атопический дерматит.
Патогенез: яичники активизируются, уровень эстрогенов снижается, эпителий влагалища представлен в этом возрасте представлен базальными и парабазальными клетками (2 слоя), иными словами, отсутствует гликоген – благоприятные условия для развития кокковой флоры (чаще стрептококки группы В), изменения рН в щелочную сторону. Нет палочек Додерляйна.
Тактика:
Обследование:
Забор отделяемого с вульвы на микроскопию и на бак посев с определением чувствительности к а/б
Направление в поликлинику – кал на яйца глист, соскоб/мазок на энтеробиоз
Обследование матери на хламидии и микоплазмы
Консультация аллерголога (атопический дерматит тут не при чем, на самом деле)
Лечение:
В отсутствие ИППП у ребенка и матери, стрептококка, глистов:
Амоксиклав по детской схеме: 40 мг/кг/сут в 3 приема
Полижинакс вирго местно
Антигистаминные препараты
Пересмотр питания
Ванночки с водным раствором хлоргексидина
Афлодерм 1 р/д 7 дней
Нет эффекта – осмотр вульвы вагиноскопом (необходимо информ.согласие), влагалище промыть +левомеколь (может быть кишечная палочка)
ЗАДАЧА № 29
Пациентка 30 лет обратилась в отделение репродуктивного здоровья, жалуется на бесплодие во втором браке в течение трёх лет. Имела в первом браке нормальные роды и два искусственных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Муж обследован, спермограмма не изменена.
Status genitalis: матка, маточные придатки и околоматочное пространство без каких-либо отклонений от нормы. Шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве.
1. Поставьте диагноз.
2. Перечислите основные факторы женского бесплодия.
3. Тактика по выявлению факторов бесплодия по протоколу ВОЗ
НЕ РАЗБИРАЛИ
Диагноз: Вторичное бесплодие неуточненное.
Если спросят определение – вот по новому протоколу: Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.
Факторы женского бесплодия:
По ИГ:
1.Эндокринные нарушения
2. Нарушения репродуктивного тракта:
Врожденные:
- атрезия девственной плевы
- перегородка влагалища
- аплазия влагалища
- агенезия ШМ
- агенезия тела матки
- отсутствие маточного тракта
Приобретенные:
- атрезия цервикального канала (конизация ШМ, частые аборты, воспаления)
- синехии в полости матки (синдром Шермана, генитальный туберкулез, частые выскабливания – атрофия эндометрия)
- непроходимость маточных труб
- удаление маточных труб (сальпингит, трубная б-сть)
- спаечный процесс малого таза
3. Эндометриоидная болезнь
4. Сексуальная дисфункция, вагинизм
5. Системные заболевания (в т.ч.лечение глюкокорт.,цитостатиками)
6. Идиопатическое бесплодие
7. Иммунологическое бесплодие
По лекции:
- гиперпролактинемия
- аменорея
- олигоменорея (спонтанные менструации наблюдаются с интервалом от 3 до 6 мес)
- нерегулярные овуляции
- ановуляция при регулярном цикле
- врожденная патология
- двухсторонняя непроходимость маточных труб
- спаечный процесс в малом тазу
- эндометриоз
- приобретенная патология матки, маточных труб, шейки матки, яичников
- сексуальная дисфункция
- генитальный туберкулез
- ятрогенные причины
- диагноз неизвестен (не было лапароскопии)
- системные причины
- отрицательный посткоитальный тест
- отсутствие видимых причин бесплодия
3. Обследование: (ИЗ КЛИН РЕК ПО БЕСПЛОДИЮ ОТ 21.12.2018)
Лабораторная диагностика
Инфекционный скрининг включает:
Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц).
Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, 14 Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования – 1 год).
Оценка овуляции
Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования – 1 год). Комментарий: уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции
Проведение мочевого теста на овуляцию. Комментарии: коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1- 2дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;
Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела
Оценка овариального резерва
Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.
Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень АМГ 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ
Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2-5 дни менструального цикла (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности
Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев). Комментарии: КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости; низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности Определение гормонов в крови включает:
Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2-5-й день менструального цикла (срок годности исследования – 1 год).
Посткоитальный тест (ПКТ)
ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности
Инструментальная диагностика
УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (срок годности исследования – 6 месяцев).
Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования – 1 год). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).
Магнитнорезонансная томография (МРТ) используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.
Гистероскопия - заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию (срок годности исследования – 1 год).
Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза (срок годности исследования – 1 год). Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов
Обследование мужчины
Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев). (ИЗ ДРУГОГО ДОКА, ЕСЛИ СПРОСЯТ: сброс спермы→2дня воздержания→сдача анализа на 3й день) (нормозооспермия: концентрация > 20млн/мл, подвижных >25%- категория А и/или > 50% категория А+Б, морфология: >30% c нормальной формой головки. Олигозооспермия: концентрация сперматозоидов <20 млн/мл,. Астенозооспермия-при номальной концентрации-подвижность < 25% категория А и /или <50% А+Б, тератозооспермия при нормальной концентрации и подвижности морфология <30% нормальных форм головки, азооспермия-нет сперматозоидов в эякуляте, аспермия-отсут.эякулята. .Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям: А- быстрое линейное прогрессивное движение, Б -медленное линейное/ нелинейное движение, С -прогрессивного движения нет/ движение на месте Д-сперматозоиды неподвижны)
ЗАДАЧА № 30
В женскую консультацию обратилась больная 32 лет с жалобой на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза выяснено, что пациентка в течение 4 лет периодически проходит обследование и лечение шейки матки по поводу эктопии цилиндрического эпителия.
Status genitalis: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Тело матки нормальных размеров, подвижность хорошая, пальпация безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Визуально на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты», кровотечение после осмотра.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования по стандарту.
3. Тактика после верификации диагноза.
На основании: 1. Жалоб: беспорядочные кровянистые выделения из половых путей 2. Данных бимануального исследования: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки 3. Кольпоскопии: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты»
Выставлен диагноз: Подозрение на рак шейки матки IB1 стадии.
Обследование в рамках ЖК:
Мазок на онкоцитологию с экто- и эндоцервикса
Расширенная кольпоскопия с биопсией, гистологическое исследование материала
УЗИ ОМТ
С целью дообследования и выбора метода лечения – направление в онкологический стационар, там:
УЗИ ОБП с оценкой тазовых лимфоузлов
РГ ОГК
Колоноскопия
Цистоскопия
Экскреторная урография
МРТ ОМТ с контрастированием
В случае выявления IB1 ст объем лечения зависит от репродуктивного анамнеза. Если репрод.планы сохраняются – операция Трахелэктомия с оценкой лимфоузлов, ревизия, пальпация и определение сторожевого лимфоузла. Если он интактен – объем операции на этом завершен
В случае выявления стадии выше этой – операция 3 тип расширенной гистерэктомии ИЛИ лучевая по радикальной схеме ИЛИ химиолучевая терапия (согласна клинрек от 2018 года – ИЛИ/ИЛИ)
ЗАДАЧА № 31
У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу интрамуральной миомы матки.
При поступлении в стационар: АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза.
Status genitalis: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 10×7×8 см, резко болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните патогенез наступившего осложнения.
3. Ваша тактика в первые сутки от начала болевого синдрома\
На основании: 1. Анамнеза (3 года на д/н по поводу интрамуральной миомы), 2. гин.исследования (матка 14-15 недель, бугристая, узел 10х7х8, резко болезненный), выставлен диагноз:
Диагноз: Множественная миома матки 14-15 недель. Нарушение питания миоматозного узла.
Патогенез: Субсерозные узлы (а он тут субсерозный, поскольку спереди при бимануальном определяется отчетливо) иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Сначала возникает асептический некроз вследствие расстройства кровообращения в опухоли, потом часто присоединяется инфекция, проникающая гематогенным или лимфогенным путями, или из кишечника. Происходит расплавление ткани вследствие некроза, могут образовываться полости с жидким содержимым, инфицирование некротически измененных узлов может привести к разлитому перитониту и сепсису.
Тактика:
Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh
УЗИ ОМТ с картированием миоматозных узлов (с целью определения локализации, типа, формы узла) На УЗИ: если кровоток только по периферии – нарушение питания
Если нет перитонита, начинаем консервативную терапию:
Дозированная гипотермия на низ живота
НПВС
Спазмолитики (платифиллин, дротаверин)
Дезагреганты (дипиридамол)
Антибактериальная терапия (см задачу на о.эндометрит)
Наблюдаем 12 часов, контроль ОАК, БАК и т.д.
Если положительная динамика – консервативно ведем 10 дней, затем плановая операция миомэктомии
Если нет эффекта/отрицательный – переход к хирургическому лечению: 1.лапароскопия, миомэктомия 2.лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков (в нацруке сказано о репрод.планах и клин.ситуации)
ЗАДАЧА № 32
Женщина 48 лет направлена в гинекологическую клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки. Менструальный цикл не нарушен Гинекологический статус: величина матки соответствует 24 неделям беременности. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. При осмотре с помощью влагалищного зеркала обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион.
Результат биопсии эндометрия: простая типичная гиперплазия эндометрия.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование.
3. Решите вопрос об объеме оперативного вмешательства.
Диагноз: Множественная миома матки 24 недели. Типичная гиперплазия эндометрия. Эктропион
Пациентка в стационаре, соответственно, объем по стандарту уже проведен, но если спросят: (С целью уточнения диагноза необходимо дообследование в объеме (согласно приказу №572н):Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total)Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
УЗИ ОМТ (с целью определения локализации, типа, формы узла)
Золотой стандарт: гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Гистологическое исследование соскоба)Теперь в стационаре:
Мазок на онкоцитологию
Расширенная кольпоскопия с биопсией, гистологическое исследование биоптата
Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.
Если по результатам исследований выявлена CIN – тотальная гистерэктомия без придатков
Если по результатам нет CIN – лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков =>3 месяца ждем =>электроконизация ШМ
Если выявлена дисплазия высокой степени (HSIL) – направление в онкодиспансер
ЗАДАЧА № 33
Пациентка 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 5 дней до менструации и усиливаются в 1-й день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной 2 года назад по поводу эктопии цилиндрического эпителия. У пациентки бесплодие в течение четырех лет.
Status genitalis: матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции, чувствительна при пальпации. Маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните патогенез наиболее вероятной причины
болевого синдрома.
3. Диагностические мероприятия и лечение.
Легенды о бесплодии в задаче не будет! ИГ обещала убрать
Диагноз: Синдром хронической тазовой боли. Вторичная дисменоррея. Подозрение на аденомиоз.
Патогенез: эндометриоидные очаги проходят циклические изменения, которым сопутствуют воспалительные нарушения, изменения в нервных сплетениях и нервных окончаниях (воспаление, являющееся ключевой характеристикой эндометриоидной ткани, связано с чрезмерной продукцией простагландинов, металлопротеиназ, цитокинов, хемокинов). (то есть по сути как злокачественные опухоли – выделяют медиаторы воспаления, факторы роста, провоцируют неоангиогенез, разносятся имплантационно по брюшине за счет цитокинов и металлопротеиназ – очень похожи процессы на ЗНО яичников, СА-125 будет зашкаливать)Дообследование:
УЗИ ОМТ на 21-24 и 5-6 д.м.ц. (увеличение размера матки за счет передне-заднего размера, ассиметричное утолщение более чем на 0,5 см, неоднородность – кистозные включения, гетерогенные образования в миометрии)
Лечение:
НПВС (симптоматическое лечение)
Монофазные низкодозированные КОК (Жанин/Силует – в них диеногест + этинилэстрадиол) по контрацептивной схеме, но частая побочка – прорывные кровотечения вплоть до анемии
ЛИБО ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО
Визанна (чистый диеногест) на 3 месяца – контроль УЗИ – можно продолжить при недостаточном эффекте (доказанная безопасность только до 15 месяцев использования)
Указываются традиционно и аГнРГ (люкрин-депо 3,75 мг 1 р/28 дней на 2-5 дмц, 4-6 инъекций), но так мы вгоним ее в искусственную менопаузу, зачем?
ЗАДАЧА № 34
У 18-летней девушки не было ни одной менструации. При осмотре врачом женской консультации отмечено: рост 140 см, неразвиты грудные железы, отсутствует половое оволосение.
Status genitalis: наружные половые органы развиты по женскому типу, отмечается гипоплазия малых и больших половых губ. Матка маленькая, подвижна, безболезненна. Маточные придатки не увеличены. Шейка матки не осмотрена (virgo!)
Результаты гормонального исследования следующие:
Эстрадиол сыворотки крови – 8 пг/мл (норма 23-45),
Пролактин – 140 мМЕ/мл (норма до 550 мМЕ/мл),
ЛГ – 105 мМЕ/мл (норма 2-15),
ФСГ – 120 мМЕ/мл (норма 2-20),
ТТГ – 1,8 мкЕ/мл (норма 0,1-4,5).
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование.
3. Ваша тактика после уточнения диагноза.
ЭТУ ЗАДАЧУ НЕ РАЗБИРАЛИ +я не разбираюсь в таком, ВЗЯТА ИЗ ДРУГОГО ДОКА!
1. Диагноз: Первичная гипергонадотропная аменорея. Первичная яичниковая недостаточность. Подозрение на синром Шерешевского-Тернера.
2. Дисгенезия гонад — это врождённая патология, при которой в результате хромосомных аномалий отсутствует функционально активная гормонпродуцирующая ткань яичников.
Дисгенезия гонад — наиболее частая причина (30–43%) среди всех форм первичной аменореи на фоне отсутствия вторичных половых признаков.
Для развития яичников необходимо наличие двух половых Ххромосом, т.е. женский кариотип — 46,ХХ. В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в оплодотворённую яйцеклетку попадает патологический набор хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественными: отсутствие одной хромосомы (моносомия 45,Х), удвоение или утроение числа хромосом (47,ХХХ или 47,ХХYполисомия). Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда клоны клеток имеют различный набор хромосом. В результате неправильного морфофункционального развития яичники не могут продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов по принципу обратной связи приводит к повышению синтеза гонадотропинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Кроме того, в Ххромосоме находятся гены, детерминирующие не только половое, но и соматическое развитие.
Выделяют:
●типичную форму дисгенезии гонад (синдром Шерешевсого–Тернера) — кариотип 45,Х;
●стёртую форму дисгенезии гонад — кариотип имеет мозаичный характер, 45,Х/46,ХХ;
●смешанную форму — мозаичный кариотип с обязательным присутствием Yхромосомы или её участка (наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХY);
● чистую форму (синдром Свайера) — кариотип 46,ХX или 46 XY.
Генетическое обследование включает определение полового хроматина в букальных мазках и кариотипа, при котором выявляют отсутствие полового хроматина и типичный для той или иной формы кариотип.
Гормональная проба с гестагенами — отрицательная, что доказывает выраженный дефицит эстрогенов; проба с эстрогенами и гестагенами положительная, что исключает маточную форму аменореи.
Если кариотип 45Х, лечение совместно с эндокринологом
Если мозаицизм с присутствием Ухромосомы - В связи с высоким риском малигнизации гонад при её наличии необходимо их оперативное удаление эндоскопическим доступом в возрасте до 20 лет.
Стимуляция роста – соматотропным гормоном
Заместительная гормонтерапия, которая направлена на:
●феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желёз, матки;
●подавление уровня гонадотропинов;
●развитие циклических изменений в эндометрии с менструальной реакцией;
●профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний);
●социальную адаптацию;
●улучшение качества жизни.
Поскольку ЗГТ проводят длительное время (до возраста естественной менопаузы), то препараты выбора должны быть не только эффективны, но и безопасны. На сегодня можно рекомендовать препарат фемостон 1/5©, который содержит аналоги натуральных эстрогенов и гестагенов и не оказывает андрогенных и метаболических эффектов. Восстановление генеративной функции возможно с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий с донацией яийцеклеток.
3. Тактика:
- Определение кариотипа
- УЗИ ОМТ
- Определение костного возраста
- Соматотропный гормон на 2 года
- Прогинова, Эстрофен, Дивигель, затем циклическая гормонотерапия (Прогенова, Утрожестан, Климанорм, Фемостон)
- Если мозаицизм- лапароскопия, гонадэктомия, соматотропный гормон, эстрогены, циклич гормонотерапия
ЗАДАЧА № 35
В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобой на вторичное бесплодие в течение 4-х лет. Первая беременность закончилась криминальным абортом. Менструальный цикл не нарушен. оволосение. Status genitalis: влагалище нерожавшей, матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Придатки матки упл оволосение. отнены с обеих сторон, ограничены в подвижности, умеренно болезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений, выделения слизистые, прозрачные.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте план обследования по протоколу ВОЗ.
3. Рациональная тактика после установления трубного фактора бесплодия.
НЕ РЕШАЛИ, ВЗЯЛА ИЗ КЛИН РЕК ПО БЕСПЛОДИЮ ОТ 21.12.2018 (соответствует протоколу воз), а лечение – из другого дока
1. Диагноз: Вторичное бесплодие. Хронический сальпингоофорит. ОАА.
2. Обследование:
Лабораторная диагностика
Инфекционный скрининг включает:
Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц).
Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, 14 Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования – 1 год).
Оценка овуляции
Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования – 1 год). Комментарий: уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции
Проведение мочевого теста на овуляцию. Комментарии: коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1- 2дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;
Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела
Оценка овариального резерва
Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.
Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень АМГ 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ
Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2-5 дни менструального цикла (срок годности исследования – 1 год). Комментарии: уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности
Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев). Комментарии: КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости; низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности Определение гормонов в крови включает:
Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2-5-й день менструального цикла (срок годности исследования – 1 год).
Посткоитальный тест (ПКТ)
ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности
Инструментальная диагностика
УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (срок годности исследования – 6 месяцев).
Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования – 1 год). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).
Магнитнорезонансная томография (МРТ) используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.
Гистероскопия - заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию (срок годности исследования – 1 год).
Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза (срок годности исследования – 1 год). Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов
Обследование мужчины
Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев). (ИЗ ДРУГОГО ДОКА, ЕСЛИ СПРОСЯТ: сброс спермы→2дня воздержания→сдача анализа на 3й день) (нормозооспермия: концентрация > 20млн/мл, подвижных >25%- категория А и/или > 50% категория А+Б, морфология: >30% c нормальной формой головки. Олигозооспермия: концентрация сперматозоидов <20 млн/мл,. Астенозооспермия-при номальной концентрации-подвижность < 25% категория А и /или <50% А+Б, тератозооспермия при нормальной концентрации и подвижности морфология <30% нормальных форм головки, азооспермия-нет сперматозоидов в эякуляте, аспермия-отсут.эякулята. .Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям: А- быстрое линейное прогрессивное движение, Б -медленное линейное/ нелинейное движение, С -прогрессивного движения нет/ движение на месте Д-сперматозоиды неподвижны)
3. Дальнейшая тактика зав от рез-ов лапароскопии.
Если трубы непроходимы – рекомендуют ЭКО.Если 1 не проходима, то ждем бер-ти. I-II ст. облитерации труб - адгезиолизис, сальпингостомия, физиолечение, планирование беремен; III-IVст. ЭКО с переносом эмбриона.
ЗАДАЧА № 36
Больная 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. В анамнезе 3 родов, 4 искусственных аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у врача-гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости.
Status genitalis: матка не увеличена, в правильном положении, подвижна. В области придатков матки пальпируются плотные опухоли, малоподвижные, умеренно болезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена, выделения светлые слизистые.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования по стандарту.
3. Тактика в зависимости от интраоперационного диагноза.
Диагноз: Двусторонние опухоли яичников. Асцит. Подозрение на рак яичников.
С целью уточнения характера опухоли показано дообследование:
ОАК развернутый (отсутствие изменений в виде снижения уровня Er, Hb, Ht, лейкоцитоза/лейкопении, увеличения СОЭ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
БАК (отсутствие изменений в виде увеличения СРБ, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
Коагулограмма (отсутствие изменений в виде гипер-/гипокоагуляции не исключает возможность злокачественного характера опухоли)
ОАМ
Исследование сыворотки крови на СА-125 (реагирует на любое воспаление по сути)
Исследование сыворотки крови на НЕ-4 (реагирует на рост эпителиальных опухолей, гепатиты…)
Расчёт ROMA-теста (основан на СА-125, НЕ-4 + пост-/пременопауза), если <24,69, то низкий риск малигнизации, если >24,69 – высокий риск (это цифры для постменопаузы ВНИМАТЕЛЬНО: для ИГ возраст наступления менопаузы говорим по ВОЗ (49 лет), для Тихоновской ОА – по уровню ФСГ)
Расчёт RMI (АхВхС, где А – пре-(1 б)/постменопауза (4 б), В – УЗ-признаки: билатеральное/монолатеральное, солидное, много-/однокамерное, метастазы, асцит, (более 1 признака – 4 б, 1 признак – 1 б), С – уровень СА-125), если <200 - низкий риск малигнизации, если >200 – высокий риск
УЗ-критерии выучить!
ЭГДС
По показаниям (кровь в кале?) колоноскопия
УЗИ МЖ
УЗИ ОБП с оценкой тазовых лимфоузлов
МРТ ОМТ с контрастированием (выполняется всем пациенткам с подозрением на ЗНО яичников)
ПЭТ-КТ (поиск сторожевого л/у)
Тактика: госпитализация в онкологический стационар, ведение онкогинекологами
При подтверждении злокачественного характера опухоли, показано хирургическое вмешательство, объем операции: интраоперационный диагноз
В случае, если это IIc - Операция: Тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, биопсия брюшины, резекция парааортальных лимфоузлов. + адъювантная полихимиотерапия (карбоплатин/ паклитаксел) 6-8 курсов
В случае, если это III стадия – неоадъювантная ПХТ (оптимальная циторедукция) => радикальная операция (название выше) => адъювантная ПХТ
ЗАДАЧА № 37
В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет с жалобой на первичное отсутствие менструаций. Беременности не было ни одной. В анамнезе - туберкулезный иридоциклит. Фенотип типично женский с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. При гинекологическом осмотре пороков развития половой системы не обнаружено. Проба с прогестероном (гестаген-тест) отрицательная.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Диагностический алгоритм при аменорее.
3. Тактика после уточнения причины аменореи.
Диагноз: Первичная аменорея. Первичное бесплодие. Генитальный туберкулёз? Туберкулёзный иридоциклит.
С целью выявления этиологического фактора:
Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)УЗИ ОМТ (уменьшение толщины эндометрия, кальцинаты в яичниках, двусторонние гидросальпинксы, синехии)
Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища
Мазок на онкоцитологию
Направление на консультацию к фтизиогинекологу во фтизиопульмонологический центр, где будет проведено:
Диаскин-тест
Посев менструальной крови (скорость деления микобактерий 1 раз в 72 часа)
ПЦР диагностика отделяемого на МБТ
Гистеросальпингография
Определение фактора бесплодия: исследование ФСГ, ЛГ (если они повышены, то это яичниковая аменорея, если снижены – опухоли гипофиза, недостаточность гипофиза…), в этом случае они будут нормальными (предполагаем), т.е.нормогонадотропная аменорея
Проба с эстроген-гестагенами (если положительна, то это маточная форма аменореи, при этом исход только в суррогатное материнство)
При подтверждении д-за:
далее – клин.рек.фтизиатрические:
Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать 6-месячный режим химиотерапии:
интенсивная фаза – не менее 2 месяцев изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол;
фаза продолжения лечения – 4 месяца, как минимум, изониазид и рифампицин
планирование беременности – с исходом в суррогатное материнство
ЗАДАЧА № 38
Машиной "Скорой помощи" в гинекологическую клинику доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок 2 недели назад. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.
Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм ртутного столба. Пульс 128 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. При исследовании живота отмечается симптом Куленкампфа (положительный симптом Щеткина-Блюмберга при абсолютно мягком животе).
Status genitalis: матка не увеличена, придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Тактика: мероприятия по неотложной помощи.

На основании: 1.анамнеза – последняя менструация 2 нед назад, т.е.середина цикла, 2. Физикального обследования (кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм ртутного столба. Пульс 128 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. При исследовании живота отмечается симптом Куленкампфа) 3.бимануального исследования: небольшая болезненность справаВыставлен
Диагноз: Подозрение на апоплексию правого яичника. Геморрагический шок III ст.
2. Тактика:
Транспортировка в ПИТ
Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, медсестры-анестезиста
Параллельно: катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
Параллельно: ОАК (Hb, Ht, Er), БАК, ССК (МНО, АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, гр крови, Rh, выполнение тромбоэластограммы, определение АТ к treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV
Параллельно: катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза
При наличии переносного УЗА – ТВ-УЗИ
Параллельно: мониторинг АД, SpO2, ЧСС
Параллельно: инфузия кристаллоидных растворов (стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
Согревание инфузионных растворов до 28” (поддержание нормотермии)
Перевод на ИВЛ +фентанил в/в
Инфузия СЗП 15-20 мл/кг
При Hb<70 г/л – эр масса не менее 2 доз
Коагил 90-110 мкг/кгПри тромбоцитах менее 50 тыс –тромбомасса 1 доза на 10 кг
Транексамовая кислота 15 мг/кг
При неэффективности – вазопрессоры норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
Нижнесрединная лапаротомия: интраоперационный диагноз, возможный объем операции: ушивание яичника, про коагуляцию не говорим! ИГ говорит, что овариальный резерв ей еще нужен + потом этот тромб оторвется – будет хуже кровить… ЛИБО резекция в пределах здоровой ткани
Показания к продленной ИВЛ: нестабильная гемодинамика, продолж кровотечение, гемоглобин менее 70 г/л, сатурация менее 70%, коагулопатия
В постгеморрагический период: контроль АД, ЧСС, диуреза, лабораторный контроль (Hb, Ht, Er, фибриноген, МНО, АПТВ, ТЭГ), низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч, эластическая компрессия нижних конечностей
Контрацепция на 6 месЗАДАЧА № 39
В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: одни срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм ртутного столба, пульс 140 ударов в 1 минуту слабого наполнения. Температура 36,6С.
Живот при пальпации мягкий, но при этом отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкампфа). При перкуссии притупление звука в боковых отделах.
Status genitalis: влагалище рожавшей женщины, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за болезненности. Задний влагалищный свод нависает, резко болезненный. Выделения из матки тёмно- кровянистые, скудные.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Лечебно-диагностический алгоритм для данного случая.
3. Ваша тактика: мероприятия по неотложной помощи.
1. Диагноз: Подозрение на внематочную трубную беременность, прервавшуюся по типу разрыва трубы. Геморрагический шок III ст.
2. Тактика:
Транспортировка в ПИТ
Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, медсестры-анестезиста
Параллельно: катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
Параллельно: ОАК (Hb, Ht, Er), БАК, ССК (МНО, АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, гр крови, Rh, выполнение тромбоэластограммы
Параллельно: катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза
Параллельно: мониторинг АД, SpO2, ЧСС
Параллельно: инфузия кристаллоидных растворов (стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
Согревание инфузионных растворов до 28” (поддержание нормотермии)
Перевод на ИВЛ +фентанил в/в
Инфузия СЗП 15-20 мл/кг
При Hb<70 г/л – эр масса не менее 2 доз
Коагил 90-110 мкг/кгПри тромбоцитах менее 50 тыс –тромбомасса 1 доза на 10 кг
Транексамовая кислота 15 мг/кг
При неэффективности – вазопрессоры норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
Нижнесрединная лапаротомия: интраоперационный диагноз, сальпингокелифоэктомия (если есть переносной УЗ-аппарат – можно под его контролем; накладываем кровоостанавливающие зажимы на маточный угол, на мезосальпинкс; при наличии cell-saver’a – аутогемотрансфузия)
Показания к продленной ИВЛ: нестабильная гемодинамика, продолж кровотечение, гемоглобин менее 70 г/л, сатурация менее 70%, коагулопатия
В постгеморрагический период: контроль АД, ЧСС, диуреза, лабораторный контроль (Hb, Ht, Er, фибриноген, МНО, АПТВ, ТЭГ), низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч, эластическая компрессия нижних конечностей
Послеоперационно - мониторинг ХГЧ каждые 2 дня до исчезновения
Контрацепция на 6 месЗАДАЧА № 40
Пациентка 26 лет поступила в гиенкологический стаицонар с жалобами на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, в анамнезе одна беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 40 дней назад (задержка 12 дней).
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 36,2С, пульс 84 ударов в 1 минуту, АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в нижних отделах, больше справа.
Status genitalis: матка несколько увеличена, смещение её вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Содержание ХГЧ в сыворотке крови менее 1000 МЕ/мл.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и угрожающим выкидышем при малом сроке
беременности.
3. Ваша тактика после исключения маточной беременности.
Диагноз: Подозрение на внематочную беременность справа, прервавшуюся по типу трубного аборта.
Боли при прервавшейся трубной по стадиям (ИГ уточняла): 1. Боль ноющая 2. Боль схваткообразная 3. Боль иррадиирует в прямую кишку 4. Боль иррадиирует в ключицу
Диф диагноз: плодное яйцо при маточной б-сти в полости матки, ЦК проходим при ней, при внематочной ХГЧ не соответствует сроку беременности, он ниже, чем при маточной2. Тактика:
Гр крови, Rh, ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген), определение АТ к treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV
Тест на ХГЧ в моче
В-ХГЧ сыворотки крови
ТВ-УЗИ ОМТ
Хирургическое лечение:
Доступ: лапароскопический
Интраоперационный диагноз
При d<3 см, отсутствии разрыва стенки плодовместилища, отсутствии геморрагического шока, репродуктивных планах – сальпинготомия + келифоэктомия
При d>3 см и т.д. – сальпингокелифоэктомия
Морфологическое исследование удаленного материала
Послеоперационно - мониторинг ХГЧ каждые 2 дня до исчезновения (0-50 МЕ/мл)
После операции может быть осложнение в виде персистирующего трофобласта. Тогда Релапароскопия. Сальпингокелифоэктомия.
Контрацепция на 6 месЕсли женщина резус-отрицательна – антирезусный иммуноглобулин человека 300 мкг в/м
ЗАДАЧА № 41
Перинатальный центр. У роженицы 33 лет схватки через 2-3 минуты по 50 секунд, сильные. Роды в срок, начались 4 часа назад, одновременно излились околоплодные воды. В анамнезе одни нормальные роды (вес ребенка 3000,0) и четыре медицинских аборта. Объективно: рост 152 см, вес 65 кг. АД 130/80, 125/80 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Размеры таза: 27-27-30-18. Окружность живота 105 см, ВСДМ 38 см. Индекс Соловьева 1,6 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 144 ударов в 1 минуту. Признак Вастена вровень. Во время схватки роженица беспокойна, кричит. Пальпация нижнего сегмента матки болезненна.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 9 см. Передняя губа шейки матки отечна. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, отклонен кзади. Диагональная конъюгата 11 см.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Объясните этиопатогенез наступившего в родах осложнения.
3. Мероприятия по оказанию неотложной помощи.
Диагноз: Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Плоскорахитический таз 1 ст. ОАА. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Асинклитическое вставление головки.
Этиопатогенез: у женщины плоскорахитический таз (уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз). Индекс Соловьева = 1,6. Головка сконфигурировала до асинклитического вставления, истинной конъюгаты недостаточно для ее прохождения. Возникает перерастяжение матки =>разрыв

1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, неонатолога-реаниматолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка роженицы в ПИТ
6) Глубокий наркоз (ИВЛ+фентанил в/в) с целью прекращения родовой деятельности
7) Операция экстренного кесарева сечения, извлечение плода, отделение плаценты.
8) После извлечения плода матку выводим в рану для ревизии и осмотра на наличие разрыва, если есть – ушиваем разрыв. Если нет – заканчиваем операцию.
9) В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин)
ЗАДАЧА № 42
В индивидуальном родильном зале перинатального центра находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 45 секунд. К схваткам присоединяются потуги. Беспокоит головная боль.
Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, расположена в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди, плодный пузырь отсутствует. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Медикаментозное лечение по стандарту.
3. Способ экстренного родоразрешения.
Диагноз: Беременность I. 40 недель. Второй период срочных родов в головном предлежании. Эклампсия в родах.
Акушерская тактика
Организационные и лечебные мероприятия осуществляются одновременно!
Организационные мероприятия:
Не оставлять женщину одну.
Вызвать дежурного врача акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога:
Оповестить о возникшей связи по громкой связи
Выделить сотрудника для регистрации времени и ведения листа интенсивного наблюдения и лечения.
Транспортировка в ПИТ
Лечебные мероприятия
Создать лечебно - охранительный режим
Удерживать женщину от падения со стола, защитить от повреждений, при этом не удерживая активно.
Уложить в положение на левый бок (или хотя бы голову повернуть на бок)
Быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед  нижнюю челюсть.
После судорог необходимо эвакуировать (салфетками-компрессниками) или аспирировать содержимое полости рта.
При свободном спонтанном дыхании фиксировать нижнюю челюсть и начать ингаляцию увлажненного кислорода носо-лицевой маской (скорость подачи кислорода 4-6 л в минПосле окончания приступа:
Противосудорожная терапия: начать введение сульфата магния – болюс 16 мл 25% MgSO4 (4 г) на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 4-8 мл (1–2 г) в час через перфузор, под контролем АД, ЧСС, сатурации, ЧДД (ИГ может спросить, каковы симптомы передозировки магнезией, а вы ей такие «да это же угнетение дыхательного центра!» )
Антигипертензивная терапия: Нифедипин 10 мг per os
Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических потерь и в качестве сред-носителей препаратов. При необходимости ( снижение диуреза до 50 мл/час) ввести Стерофундин/ Раствор Рингера-лактат 50 мл/час
Забрать кровь для анализа: ОАК, биохимический, свертывающая система, группа крови и резус фактор с фенотипом, на совместимость.
Выполняется постоянный мониторинг КТГ плода
Срочно транспортировать беременную в отделение анестезиологии-реанимации в положении «лежа на боку».
Перевести пациентку на ИВЛ + фентанил в/в
III) Родоразрешение проводится после стабилизации.
Тактика ведения родов активная
Целесообразно родоразрешение пациентки влагалищным оперативным путем.
Операция: Выходные щипцы
Решить вопрос о проведении эпизиотомии (первородящая, головка на тазовом дне, эклампсия)
Обеспечить адекватное обезболивание
Выбор метода обезболивания: общая анестезия (Тиопентал натрия)
В третьем периоде для профилактики кровотечения ввести 10 ЕД в/м Окситоцина или 5 ЕД внутривенно капельно
Рождение остальных частей туловища ручными приемами
(Ручное отделение плаценты и ревизия полости матки на предмет наложения щипцов)*. Рождение последа.
Эпизиоррафия
IV) Ведение послеродового периода, профилактика осложнений, реабилитация.
После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий, так как угрожаема по ИБС, инсульту, тромбозам (нуждается в патронаже)
наблюдение и лечение в условиях Отделения Анестезиологии и Реаниматологии не менее суток или до стабилизации состояния гемодинамики (вводить сульфат магния 4 мл/час 24 часа после родоразрения или последнего приступа судорог)
Искусственная вентиляция легких до нормализации состояния гемодинамики, затем экстубация
Тщательное обследование женщины, мониторинг АД, пульса, сатурации, диуреза, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма
посиндромная терапия эклампсии с обязательными компонентами:
респираторная поддержка
противосудорожная терапия
антигипертензивная терапия (Допегит 750 мг * 3 раза в день). Если рефрактерная АГ, то Урапидил (Эбрантил) 30 мг *2 раза в день
инфузионно-трансфузионная терапия
антитромботическая терапия НМГ ( Клексан) 6 недель - при отсутствии данных за геморрагический инсульт по результату МРТ или КТ головного мозга и уровне тромбоцитов более 100х109/л;
профилактика стресс-язв ЖКТ
антибактериальная терапия
нутритивная поддержка.
перевод в послеродовое отделение осуществляется после устранения клинико-лабораторных признаков полиорганной недостаточности;
по показаниям проведение в динамике:
рентгенография органов грудной клетки
МРТ или КТ головного мозга;
Консультации специалистов: окулист, терапевт, невролог, нефролог
ЗАДАЧА № 43
В палате интенсивной терапии перинатального центра находится пациентка 36 лет после операции кесарева сечения, выполненного двое суток назад в связи с наличием рубца на матке. С первых суток послеоперационного периода отмечается повышение температуры тела 37,9-38,6ºC. Проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,1 ºC, пульс 124 удара в 1 минуту, АД 110/70, 110/60 мм ртутного столба, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят, проводимая стимуляция кишечника малоэффективна.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните этиопатогенез послеоперационного осложнения.
3. Ваша тактика.

Диагноз: Акушерский перитонит (после операции КС). Ранняя форма. Токсическая фаза. Поздний послеродовый период. 3 сутки после операции КС. Септический шок II степени.
Обоснование диагноза (если вдруг спросят критерии шока в этом случае – это по qSOFA – быстрая оценка(quick) ):
К критериям септического шока относят:
-персистирующую артериальную гипотензию
-уровень лактата > 2 ммоль/л
По индексу Альговера (шоковый индекс): ЧСС/АД=124/110=1,12. Степень шока II.
Патогенез: (из нацрука) Причинами могут быть послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС.
Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ. Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений. Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.
Акушерская тактика:
Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.
Так как пациентка находится в палате интенсивной терапии, она должна быть закатетеризирована (1 периферическая вена), осуществляется контроль диуреза, проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале qSOFA
В течение первого часа от постановки диагноза необходимо выполнить:
Измерить уровень лактата
Взятие гемокультуры на бактериологическое исследование для идентификации возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам (забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования и в случае выявления возбудителя,- определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии)
На основании неэффективности проводимой антибиотикотерапии, ввести антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (Тактика АБ- терапии в послеродовом периоде определяется особенностями инфекционного процесса. Эмпирическая терапия не более 3-5 суток. Оценка эффективности АБ-терапии проводится ежедневно. Считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов
Цефтриаксон 2г в/в 1 раз + Метрогил 500 мг в/в 3 раза в суткиЛабораторный контроль (кровь из периферической вены)
ОАК (тромбоциты, Hb,Ht) , БАК (прокальцитонин, пресепсин, Crb, билирубин), коагулограмма, тромбоэластограмма)Начать инфузионную терапию кристаллоидами 30 мг/кг- Стерофундином
Целью инфузионной терапии является восстановление нормальной перфузии тканей: ликвидация гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекция водного, электролитного и белкового баланса, детоксикация организма
При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использован раствор альбумина. Препараты ГЭК при септическом шоке противопоказаны!
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (сохраняющаяся артериальная гипотония), необходимо подключить вазопрессоры
Норадреналин в/в 0,1 мкг/кг/мин ( Начинаем инфузию с минимальной дозы до целевого значения срАД>65 мм.рт.ст.
К 6 часа после постановки диагноза необходимо:
Санировать очаг инфекции
Достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
ЦВД=8-12 мм.рт.ст (за счет инфузионной терапии)
САД>=65 мм.рт.ст.( инфузионная терапия+ вазопрессоры)
Диурез > 0,5 мл/час
ScvO2>70% или SvO2>65%
Нормализация лактата
Консилиум для решения вопроса о возможности сохранения матки или необходимости её удаления (в течение 6-12 часов):
Удаление матки
-помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности
-диагностирован хорионамнионит
-рост уровня биомаркеров
Сохранение матки:
-верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определена тяжесть состояния
-не прогрессирует полиорганная недостаточность
-нет клиники септического шока
-не прогрессирует воспалительная реакция
-не увеличиваются биомаркеры
Через 6 часов при неэффективности проводимой терапии и прогрессировании признаков полиорганной недостаточности показана программированная санационная релапаратомия, тотальная гистерэктомия, широкое дренирование малого таза с 2х сторон и через культю влагалища по Брауде ( ревизия, санация и дренирование брюшной полости, не менее 3 литра антисептика, введение 100 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, просвет дренажей не менее 0,8-1,2 л). Или иссечение послеоперационного рубца на матке с последующей метропластикой, санация и дренирование брюшной полости.
При оперативном вмешательстве метод выбора: общая анестезия с ИВЛ
Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя:
ИВЛ (по показаниям)
Почечная заместительная терапия (при наличии ПН)
Компоненты крови (Hb=70-90 г/л, СЗП: 15 мл/кг при наличии кровотечения)
Нутритивная поддержка
Седация, аналгезия, миоплегия
ИПП (Профилактика стресс- язв)
Тромбопрофилактика (Эноксипарин 20 мг*1 раз в сутки)
Ведение послеродового периода:
Доступ членов семьи
Время пребывания- 3 суток
Мониторинг витальных функций: ЧСС, АД, пулья, температура, осмотр и пальпация молочных желез, ВДМ, контроль за состоянием швов
Антирезус иммуноглобулин
Поддержка грудного вскармливания
Снятие швов по месту жительства
Аб- терапия 7-10 суток
УЗИ ОМТ при выписке
Реабилитация пациентки:
После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий. После перенесенного перитонита не менее 1 года
Для профилактики спаечного процесса назначают курс физиотерапевтического лечения, проводят клинические и биохимические анализы, ЭКГ и флюорографию, посевы мочи и крови, исследование мазков
Одновременно назначают общеукрепляющее и санаторно-курортное лечение
Перед планированием следующей беременности (не ранее, чем через 2 года при сохранной матке) показано УЗИ ОМТ (оценка состояния области рубца), при неоднородности передней стенки матки по УЗ-диагностическая гистероскопия, при выявленных дефектах передней стенки матки- лапароскопия, метропластика с последующей реабилитационной терапией.
Сепсис- основание для продления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней)
Дифференциальная диагностика
С общими инфекционными и соматическими заболеваниями, протекающими с ССВО
-острые хирургические заболевания
-травмы СМ-ОА
-холецистит
-панкреатит
Современные методы лечения:
-ультрадиафильтрация крови
-гемосорбция
ЗАДАЧА № 44
В перинатальный центр доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота.
Объективно: рост 166 см, вес 83 кг. Кожа несколько бледная, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Пульс 92 удара в 1 минуту, АД 175/115, 180/110 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 36-37 неделям беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной до 2 см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования развился приступ судорог с потерей сознания.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Медикаментозное лечение по стандарту.
3. Способ экстренного родоразрешения.
Диагноз: Беременность 36-37 недель. Эклампсия.
Акушерская тактика
Организационные и лечебные мероприятия осуществляются одновременно!
•Организационные мероприятия:
Не оставлять женщину одну.
Вызвать дежурного врача акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога:
Оповестить о возникшей связи по громкой связи
Выделить сотрудника для регистрации времени и ведения листа интенсивного наблюдения и лечения.
Транспортировка в ПИТ (обязательно, а то ИГ скажет «что - всё в приёмнике делаем?!»)
•Лечебные мероприятия
Создать лечебно - охранительный режим
Удерживать женщину от падения со стола, защитить от повреждений, при этом не удерживая активно.
Уложить в положение на левый бок (или хотя бы голову повернуть на бок)
Быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть.
После судорог необходимо эвакуировать (салфетками-компрессниками) или аспирировать содержимое полости рта.
При свободном спонтанном дыхании фиксировать нижнюю челюсть и начать ингаляцию увлажненного кислорода носо-лицевой маской (скорость подачи кислорода 4-6 л в мин)
•Противосудорожная терапия: начать введение сульфата магния – болюс 16 мл 25% MgSO4 (4 г) на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 4-8 мл (1–2 г) в час через перфузор, под контролем АД, ЧСС, сатурации, ЧДД (ИГ может спросить, каковы симптомы передозировки магнезией, а вы ей такие «да это же угнетение дыхательного центра!» ) и сухожильных рефлексов (коленных)
•Антигипертензивная терапия: Нифедипин 10 мг per os
•Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических потерь и в качестве сред-носителей препаратов. При необходимости (снижение диуреза до 50 мл/час) ввести Стерофундин/Раствор Рингера-лактат 50 мл/час
•Забрать кровь для анализа: ОАК, биохимический, свертывающая система, группа крови и резус фактор с фенотипом, на совместимость.
•Выполняется постоянный мониторинг КТГ плода
•Срочно транспортировать беременную в отделение анестезиологии-реанимации в положении «лежа на боку».
•Перевести пациентку на ИВЛ + фентанил в/в
Родоразрешение проводится после стабилизации.
ВНИМАТЕЛЬНО: здесь, в отличие от другой задачи по эклампсии, выбор операции КС основан на том, что влагалищное исследование уже было проведено! И ШМ не зрелая
•Тактика ведения родов активная
•Целесообразно родоразрешение пациентки оперативным путем.
•Операция: Кесарево сечение
Ведение послеродового периода, профилактика осложнений, реабилитация.
•После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий, так как угрожаема по ИБС, инсульту, тромбозам (нуждается в патронаже)
•наблюдение и лечение в условиях отделения анестезиологии и реанимации не менее суток или до стабилизации состояния гемодинамики (вводить сульфат магния 4 мл/час 24 часа после родоразрения или последнего приступа судорог)
•Искусственная вентиляция легких до нормализации состояния гемодинамики, затем экстубация
•Тщательное обследование женщины, мониторинг АД, пульса, сатурации, диуреза, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма
•посиндромная терапия эклампсии с обязательными компонентами:
респираторная поддержка
противосудорожная терапия
антигипертензивная терапия (Допегит 750 мг * 3 раза в день). Если рефрактерная АГ, то Урапидил (Эбрантил) 30 мг *2 раза в день
инфузионно-трансфузионная терапия
антитромботическая терапия НМГ (Клексан) 6 недель - при отсутствии данных за геморрагический инсульт по результату МРТ или КТ головного мозга и уровне тромбоцитов более 100х109/л;
профилактика стресс-язв ЖКТ
антибактериальная терапия
нутритивная поддержка.
•перевод в послеродовое отделение осуществляется после устранения клинико-лабораторных признаков полиорганной недостаточности;
•по показаниям проведение в динамике:
рентгенография органов грудной клетки
МРТ или КТ головного мозга;
•Консультации специалистов: окулист, терапевт, невролог, нефролог
ЗАДАЧА № 45
В городской родильный дом поступила повторнородящая роженица 27 лет. Роды начались в срок, вместе со схватками из влагалища появились умеренные кровянистые выделения.
Объективно: состояние удовлетворительное. АД II5/80, II0/70 мм ртутного столба. Пульс 78 в 1 минуту. Матка соответствует сроку доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в 1 минуту. Воды не отходили. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. С целью выявления причины влагалищного кровотечения срочно проведено УЗИ, обнаружено неполное (частичное) предлежание плаценты.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки укорочена до 0,5см, мягкая, открытие зева 5 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достигается.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Тактика по клиническому протоколу.
3. Возможные показания к экстренному родоразрешению в данном случае.
ЗАДАЧА № 46
В дородовом отделении перинатального центра находится беременная 29 лет, срок беременности 28 недель. В анамнезе одни роды, один искусственный аборт. В детстве часто болела ангинами, в 11 лет произведена тонзилэктомия. В школе была освобождена от уроков физкультуры. Жалобы на утомляемость, сердцебиение, боли в сердце.
Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, отёков нет. Пульс в покое 90 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 100/60, 110/65 мм ртутного столба.
Матка в нормотонусе, соответствует 28 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту. Проведена консультация терапевта и кардиолога. Заключение: Ревматическая болезнь сердца. Сложный митральный порок сердца. ХСН 1 стадии. Активность ревматизма?
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Назначьте дообследование для выявления активности ревматического процесса.
3. Медикаментозное лечение по стандарту.
Диагноз: Беременность 28 недель. Ревматическая болезнь сердца. Сложный митральный порок. ХСН I. Неуточненная активность ревматического процесса.
Дообследование: ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ), БАК (СРБ), ревмо-пробы, посев крови с определением ч-сти к а/б, УЗИ сердца беременной, ЭКГ
Этиотропная терапия: бензилпенициллин по 400000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 суток, затем переход на бициллин-5 по 1500000 ЕД каждые 20-21 сут в течение всего пребывания женщины в стационаре. При непереносимости – эритромицин 250 мг 4 раза в сутки
Противовоспалительная терапия: преднизолон в течение 10-14 суток, затем - постепенно снижая дозу.
Из клин рек с сайта scardio: При уровне давления в ЛА > 50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия симптомов НК, показаны кардиоселективные β-АБ (метопролол, бисопролол), доза которых определяется величиной давления в ЛА, ЧСС и величиной системного АД. При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидовые и/или петлевые). Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода мужского пола.
Пролонгируем беременность, ведем с терапевтами, за 2-3 недели до предполагаемых родов – консультация, уточнение активности, выбор метода родоразрешения
При отсутствии эффекта – госпитализация в акушерский стационар 3 уровня, родоразрешение путем операции КС. Профилактика РДС плода. Через 2 часа после КС – госпитализация в кардиологический стационар 3 уровня
ЗАДАЧА № 47
В родильном блоке городского родильного дома находится роженица 28 лет. Роды в срок, родовая деятельность продолжается 11 часов, излитие околоплодных вод произошло 2 часа назад. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 50-60 секунд, резко болезненные. Поведение роженицы беспокойное.
Объективно: АД 130/90, 140/90 мм ртутного столба, пульс 96 в 1 минуту. Матка во время схватки плотная, вне схватки почти не расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 145-150 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края её плотные, открытие маточного зева 5 см. Во время схватки тонус шейки матки повышается. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева у симфиза. Подтекают светлые околоплодные воды. После влагалищного исследования состояние женщины резко ухудшилось: озноб, одышка, цианоз, АД 80/40, 70/40 мм ртутного столба. Пульс нитевидный, 130 ударов в минуту. Сердцебиение плода не выслушивается.
1. Проведите дифференциальный диагноз причины шока у роженицы.
2. Мероприятия по оказанию неотложной помощи.
3. Акушерская тактика.
Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Дискоординированная родовая деятельность. Эмболия амниотической жидкостью. Кардиопульмональный шок. Интранатальная гибель плода.
Диф диагноз:
Геморрагический шок – в задаче нет признаков наружного/внутрибрюшного кровотечения
Гимодинамический шок – нет эпидуралки с развитием высокого блока
Анафилактический шок – нет указания на введение ЛС
Болевой – нет разрыва
1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G и 1 центральной4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка в ПИТ
6) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения7) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
8) При неэффективности кристаллоидов – инфузия синтетических коллоидов
9) Согревание инфузионных растворов и пациентки
10) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС
11) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор
12) Выполнение тромбоэластограммы
13) Перевод пациентки на ИВЛ, обеспечение общей анестезии с фентанилом в/в
14) Введение СЗП 15-20 мл/кг
15) При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз
16) Коагил 90-110 мкг/кг17) При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса
18) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
19) ГИДРОКОРТИЗОН 500 мг в/в, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч) ИЛИ ПРЕДНИЗОЛОН 360-420 мг, через 15 мин 280-360 мг в/в
3. Родоразрешение путем операции экстренного кесарева сечения с последующей гистерэктомией (ЭАЖ заканчивается коагулопатическим кровотечением!)ЗАДАЧА № 48
В городской родильный дом по экстренной помощи доставлена беременная 19 лет, срок беременности 34-35 недель. Беременность первая. Последний месяц женскую консультацию не посещала. Заболела остро 2 часа назад. Появились сильные боли в животе, слабость. Позднее из влагалища начались кровянистые выделения в умеренном количестве.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки нижних конечностей. АД 100/60, 100/50 мм ртутного столба. Пульс 104 удара в 1 минуту. Матка соответствует сроку беременности, напряжена, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в малый таз пальпируется головка. Сердцебиение плода глухое, 115 ударов в 1 минуту.
Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежит головка, расположена над входом в малый таз. Выделения кровянистые, умеренные.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Неотложная помощь в данной ситуации.
3. Тактика при обнаружении матки Кувелера.
Беременность 34-35 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок II ст. Острый дистресс плода.
1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, неонатолога-реаниматолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка в ПИТ
6) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения7) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
8) При неэффективности кристаллоидов – инфузия синтетических коллоидов
9) Согревание инфузионных растворов и пациентки
10) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС
11) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор
12) Выполнение тромбоэластограммы
13) Перевод пациентки на ИВЛ, обеспечение общей анестезии с фентанилом в/в
14) Введение СЗП 15-20 мл/кг
15) При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз
16) Коагил 90-110 мкг/кг17) При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса
18) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
19) Родоразрешение путем операции кесарева сечения. ВЫВЕСТИ МАТКУ В РАНУ с целью исключения наличия матки Кувелера.
ЕСЛИ МАТКА КУВЕЛЕРА – консилиум (2 врача и более) интраоперационно, решение об объеме операции
Если не нарушена сократительная способность матки, нет кровотечения – компрессионные швы на матку, ушиваем, оставляем дренажи
Если всё это есть – компрессионные швы, перевязка сосудистых пучков, гистерэктомия, дренируем через влагалище
20) В послеоперационном периоде: клинический и лабораторный контроль, тромбопрофилактика – НМГ, эластическая компрессия нижних конечностей, антибиотикопрофилактика – цефабол
ЗАДАЧА № 49
В родильном отделении ЦРБ находится роженица 21 года. Беременность вторая, роды первые, в срок. В анамнезе самопроизвольный выкидыш в 16 недель с выскабливанием полости матки.
Объективно: рост 161 см, вес 73 кг. Соматически здорова. Через 10 часов от начала схваток родился живой доношенный мальчик весом 3300 граммов с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. АД 110/70, 115/70 мм ртутного столба. Пульс 78 ударов в 1 минуту. Через 30 минут после рождения ребенка признаков отделения последа нет. Кровопотеря 250 мл.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Тактика по клиническому протоколу.
3. Возможное показание к лапаротомии.
Диагноз: Беременность 40 недель. III период срочных родов. Аномалия прикрепления плаценты: частичное плотное прикрепление или частичное истинное приращение плаценты.
Тактика:
Транспортировка в операционную
ИВЛ + наркоз фентанилом в/в
Одновременно: антибиотикопрофилактика в/в (однократная терапевтическая доза цефалоспоринов II-III)
Операция ручного отделения плаценты и выделения последа
Если отделилась – антибиотикопрофилактика, утеротоники (окситоцин 5 ЕД)
Если нет – это истинное приращение (а также если кровопотеря составила 1,5 л и более) => лапаротомия, операция тотальная гистерэктомия без придатков
ЕСЛИ СПРОСЯТ: Техника операции ручного отделения плаценты и выделения последа:
Проводится под обязательным в/в наркозом (фентанил). Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку, сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки для контроля. Правой рукой, введенной в полость матки, следуют по пуповине до места прикрепления ее к плаценте и плодовой поверхности, перемещают ее до края. Достигнув края плаценты, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. После полного отделения плаценты левой рукой, потягивая за пуповину, удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки. Проводят осмотр плаценты на наличие добавочных долек.
ЗАДАЧА № 50
В гинекологическое отделение по «скорой помощи» поступила больная 20 лет с жалобами на повышение температуры тела, озноб, общую слабость, боли в животе, кровянистые выделения из влагалища. Задержка менструации на 3 месяца. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. С целью прерывания беременности вводила в полость матки катетер 3 дня назад.
Объективно: состояние тяжелое, в сознании, на вопросы отвечает с трудом. Цвет кожи землисто-серый, множество петехий, иктеричность склер. Температура тела 39,2 °С, артериальное давление 110/70 мм ртутного столба, пульс 140 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Моча выделяется в небольшом количестве, интенсивно-желтого цвета.
Status genitalis: влагалище нерожавшей, матка увеличена до 11-12 недель, шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев пропускает палец. Маточные придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Выделения гнойного характера с неприятным запахом.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните этиопатогенез септического процесса.
3. Интенсивная терапия, объем хирургического вмешательства.
Диагноз: Беременность 11-12 недель. Несостоявшийся внебольничный инфицированный аборт. Сепсис.
Патогенез: Введение в полость матки нестерильных инструментов привело к размножению условнопатогенной флоры в плодном яйце. Нарушение целостности оболочек плодного яйца привело к распространению инфекции гематогенным путем в сосудистое русло беременной.
Акушерская тактика:
В течение первого часа от постановки диагноза необходимо выполнить:
Транспортировка в ПИТ
Взятие гемокультуры на бактериологическое исследование для идентификации возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам (забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования и в случае выявления возбудителя,- определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии)
антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя. Эмпирическая терапия не более 3-5 суток. Оценка эффективности АБ-терапии проводится ежедневно. Считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов
Цефтриаксон 2г в/в 1 раз + Метрогил 500 мг в/в 3 раза в суткиЛабораторный контроль (кровь из периферической вены)
ОАК (тромбоциты, Hb,Ht) , БАК (прокальцитонин, пресепсин, Crb, билирубин), коагулограмма, тромбоэластограмма)Начать инфузионную терапию кристаллоидами 30 мг/кг- Стерофундином
Целью инфузионной терапии является восстановление нормальной перфузии тканей: ликвидация гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекция водного, электролитного и белкового баланса, детоксикация организма
Перевод на ИВЛ+фентанил в/в
Консилиум для решения вопроса о возможности сохранения матки или необходимости её удаления (в течение 6-12 часов):
Удаление матки
-помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности
Транспортировка в операционную:
Объем операции: тотальная гистерэктомия, широкое дренирование малого таза с 2х сторон и через культю влагалища по Брауде ( ревизия, санация и дренирование брюшной полости, не менее 3 литра антисептика, введение 100 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, просвет дренажей не менее 0,8-1,2 л).
Послеоперационный период: антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин)
По Скороходовой ТВ – есть анурия, что является показанием к проведению гемодиализа
ЗАДАЧА № 51
В родильном зале перинатального центра находится роженица 36 лет. Беременность 10, предстоящие роды 4. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 2 часа назад, дома. Объективно: рост 155 см, вес 87 кг. АД 120/70, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки 38 см., окружность живота 106 см. Размеры таза 25-28-30-21 см.
Схватки через 4 минуты по 45 секунд, средней силы. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, 136 ударов в 1 минуту. Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие 6-7 см. Плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, справа определяется малый родничок. Мыс не достигается.
Акушерская ситуация через 2 часа: схватки через 1-2 минуты, по 45 секунд, болезненные. Вне схватки отмечается болезненность нижнего сегмента матки. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 155 ударов в 1 минуту, аритмичное. Из влагалища в небольшом количестве появились кровянистые выделения.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Объясните патогенез наступившего в родах осложнения.
3. Неотложные мероприятия в данной ситуации.
Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. ОАА. Начавшийся разрыв матки. Крупный плод. Острый дистресс плода.
Патогенез: По механизму этот разрыв – гистопатический. Предикторы: 10-я беременность, 4-е роды, крупный плод.
1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, неонатолога-реаниматолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка роженицы в ПИТ
6) Глубокий наркоз (ИВЛ+фентанил в/в) с целью прекращения родовой деятельности
7) Операция экстренного кесарева сечения, извлечение плода, отделение плаценты.
8) После извлечения плода матку выводим в рану для уточнения стадии начавшегося разрыва матки (трещина, разрыв), если есть – ушиваем разрыв. Если не пересечены сосудистые пучки, сохранена сократительная деятельность матки, операцию закончить дренированием брюшной полости. Если сосудистые пучки пересечены, матка не сокращается – объем оперативного вмешательства расширить до гистерэктомии без придатков, дренирование брюшной полости через влагалище.
9) В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин)
ЗАДАЧА № 52
В родильное отделение городского родильного дома по экстренным показаниям доставлена беременная 23 лет с обильным кровотечением из половых путей. Беременность третья, в анамнезе 2 искусственных аборта. Срок беременности 33 недели. Кровотечение началось 1,5 часа назад ночью. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.
Объективно: кожа бледная, пульс 106 ударов в 1 минуту, АД 90/60, 80/60 мм ртутного столба. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 33 недели. Положение плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту. Воды не отходили.
С целью выявления причины акушерского кровотечения в первую очередь проведено ультразвуковое исследование, при котором обнаружено, что плацента полностью перекрывает внутренний зев цервикального канала.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Объясните, почему диагностический алгоритм при вагипальном
кровотечении начинается с УЗИ, а не с внутреннего исследования.
3. Тактика: неотложные мероприятия и способ родоразрешения.
Диагноз: Беременность 33 недели в головном предлежании. Центральное предлежание плаценты. Геморрагический шок II степени. ОАА. Острый дистресс плода.
Влагалищный датчик не усилит кровотечение, а абдоминальный даст только ложно-отрицательный результат. Влагалищное же исследование его усилит, поэтому его проводят ТОЛЬКО в условиях развернутой операционной
Тактика:
1) Вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, неонатолога-реаниматолога
2) Вызов медсестры-анестезиста; контроль кровопотери гравиметрическим методом
3) Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
4) Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
5) Параллельно: транспортировка роженицы в ПИТ
6) Введение Транексама 15 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг/час до остановки кровотечения7) Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (Стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг
8) При неэффективности кристаллоидов – инфузия синтетических коллоидов
9) Согревание инфузионных растворов и пациентки
10) Параллельно с проводимой терапией: мониторинг АД, SaO2, ЧСС
11) Параллельно: ОАК, БАК, ССК (АЧТВ, МНО, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), проба по Ли Уайту, группа крови, резус-фактор
12) Выполнение тромбоэластограммы
13) Перевод пациентки на ИВЛ, обеспечение общей анестезии с фентанилом в/в
14) Введение СЗП 15-20 мл/кг
15) При Hb<70 г/л – эритромасса не менее 2 доз
16) Коагил 90-110 мкг/кг17) При количестве тромбоцитов<50 тыс. – тромбомасса
18) Вазопрессорная поддержка: Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин
19) Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Принять новорожденного в тёплые пелёнки, передать неонатологам, поместить под источник лучистого тепла, профилактика РДС: сурфактант эндотрахеально.
20) Ревизия полости матки, операция ручного отделения плаценты с выделением последа.
Если истинное приращение – тотальная гистерэктомия без придатков.
21) В послеоперационном периоде: клинический и лабораторный контроль, тромбопрофилактика – НМГ, эластическая компрессия нижних конечностей, антибиотикопрофилактика – цефабол
ЗАДАЧА № 53
В родильном блоке городского родильного дома находится родильница 32 лет. Беременность и роды четвертые. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 9 часов родилась живая доношенная девочка массой 4450,0 граммов. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки введено внутривенно 5 ЕД окситоцина.
Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед, целый. Кровопотеря 250 мл. Через 20 минут после родов из половых путей началось кровотечение. Матка мягкая, при наружном массаже выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков. Матка стала несколько плотнее. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 минуту. АД 110/60, 110/65 мм ртутного столба, кровопотеря 550 мл.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз по протоколу (четыре «Т»).
3. Тактика: последовательность мероприятий по остановке
кровотечения, профилактика шока.
Диагноз: Ранний послеродовый период. Срочные роды. Крупный плод. Гипотоническое маточное кровотечение (кровопотеря 550 мл)
Поиск источника кровотечения «4Т»:
- ревизия полости матки под общей анестезией фентанилом на наличие добавочной дольки плаценты, одновременно производим бимануальную компрессию матки (исключаем, т.к.осмотрен послед)
- тромбин: тест по Ли Уайту (в норме 3-5 минут) (исключаем, т.к.в анамнезе нет указаний на патол.гемостаза, 32 года – трижды роды без кровотечений)
- тонус: положение и консистенция матки (матка мягкая, после компрессии – плотнее)
- травма: осмотр влагалища, шейки матки на наличие разрывов, если обнаружен разрыв – необходимо ушить
3. Тактика:
1. Вызов анестезиолога-реаниматолога
2. Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G
3. Катетеризация мочевого пузыря с оценкой диуреза
4. Параллельно: ОАК (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), проба Ли-Уайта, ССК (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, МНО, антитромбин III), тромбоэластограмма
5. Параллельно: инфузионная терапия – в/в раствор Рингера 500 мл с 10 ЕД Окситоцина
6. Поиск источника кровотечения «4 Т»
7. При неэффективности производимых мероприятий – баллонная тампонада матки
8. При неэффективности баллонной тампонады – швы по B.Lynch, перевязка сосуд пучков, продолжаем инфузионную терапию + ГЭК + начать трансфузию
9. Если нет эффекта от пункта 8 – консилиум (это 2 врача и более), гистерэктомия.
ЗАДАЧА № 54
В дородовом отделении перинатального центра находится беременная 25 лет. Жалобы на жажду, одышку, отеки ног, частое мочеиспускание. В анамнезе корь, ангина, грипп. Находится на учете у эндокринолога в течение 4 лет по поводу инсулинзависимого диабета, только диетотерапия оказалась неэффективной, ежедневно вводит инсулин. Беременность первая, срок 35 недель.
Объективно: рост 165 см, вес 92 кг. Отеки ног, передней брюшной стенки. Размеры таза нормальные. АД 120/80, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки 44 см, окружность живота 106 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.
Содержание HbA1C 7,2%. Уровень гликемии натощак 7.5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9 ммоль/л; транзиторная глюкозурия и микроальбуминурия.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2.  Назовите показания к досрочному родоразрешению
3. Тактика: выбор способа досрочного родоразрешения.
РЕШАЛИ СОВСЕМ ПЛОХО!
Диагноз: Беременность 35 недель. Сахарный диабет 1 типа. Многоводие. Макросомия плода: диабетическая фетопатия.
Показания к досрочному родоразрешению: отсутствие эффекта от проводимой инсулинотерапии, формирование диабетической фетопатии плода
Учитывая макросомию плода, высокий риск дистоции плечиков в родах через ЕРП, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
ИЗ КЛИН РЕК ПО ГСД:
Основными УЗ-признаками диабетической фетопатии являются: • Крупный плод (диаметр живота плода >75 перцентиля). • Гепато-спленомегалия. • Кардиомегалия/кардиопатия. • Двуконтурность головки плода. • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя. • Утолщение шейной складки. ■ Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
ВСЁ, ЧТО ТАМ СКАЗАНО ПО РОДОРАЗРЕШЕНИЮ:
Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38-39 недель гестации. Акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому кесареву сечению (КС) при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить.ЗАДАЧА № 55
В послеродовом отделении ЦРБ находится родильница 29 лет. Роды произошли 5 дней назад, осложнились ранним излитием околоплодных вод и слабостью родовых сил. Ребенок приложен к груди через 2 часа после родов, сосет активно. На третьи сутки после родов отмечено нагрубание молочных желез, затрудненное сцеживание молока.
На пятые сутки после родов появился озноб, головная боль, повышение температуры тела до 38,4°С, слабость, боли в правой молочной железе. Молочные железы в состоянии выраженного нагрубания, имеются трещины на сосках. В правой молочной железе в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Дополнительное обследование и лечение по стандарту.
3. Показания и способы подавления лактации.
Диагноз: Поздний послеродовый период. Правосторонний мастит, стадия инфильтрации.
Дообследование: ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево), БАК (СРБ, серомукоиды), посев молока с определением чувствительности к а/б, посев крови, УЗИ МЖ (инфильтративная форма – участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг, лактостаз, при гнойной – расширенные протоки, альвеолы, полости, картина «пчелиных сот», серозный – лактостаз, затушеванность рисунка)
Лечение:
Антибиотикотерапия (Амоксициллин+Клавулановая кислота 500+125 мг 3 раза в сутки внутрь ИЛИ Оксациллин 500 мг 4 раза в сутки внутрь, парентеральные схемы – ам+клав 1,2 г 3-4 р/сут в/м, оксациллин 1,0 г 4 р/сут в/м) длительностью 5-10 суток. При отсутствии эффекта – повторное УЗИ с целью исключения признаков абсцедирования. В случае выявления абсцесса – лечение хирургическое, вскрытие и дренирование абсцесса + подавление лактации
Показания к подавлению лактации: только 2! ВИЧ и абсцедирование! Способы подавления лактации: Достинекс ½ таблетки 2 р/сутки 2 дня ЛИБО Парлодел ½ таблетки 3 р/сутки 5 дней
ЗАДАЧА № 56
Перинальный центр. Роды у пациентки 32 лет. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, вторая - искусственным абортом, третья – родами в 38 недель, ребенок умер на седьмые сутки от гемолитической болезни. У женщины группа крови А(II) резус-отрицательная, у мужа 0(I) резус-положительная. Профилактика изоиммунизации после родов и аборта не проводилась.
Во время настоящей беременности обнаружены резус-антитела в сыворотке крови в титре 1:8. При динамическом наблюдении нарастания титра антител не отмечено. В 37 недель решено провести родовозбуждение. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, родилась живая девочка массой 3350 граммов. Состояние ребенка удовлетворительное, кожа бледная. Оценка по шкале Апгар через 1 минуту - 7 баллов (акроцианоз, сниженный мышечный тонус), через 5 минут - 8 баллов. Билирубин в пуповинной крови 56 мкмоль/л Нb – 140 г/л.
1. Поставьте диагноз.
2. Объясните патогенез гемолитической болезни плода и
новорожденного
3. Ваша тактика: консервативное лечение и показания для заменного переливания крови.
Диагноз: Новорожденный. Период адаптации. Гемолитическая болезнь новорожденного: гемолитическая анемия легкой степени тяжести.
Диагноз этот по Скороходовой ТВ
Мой диагноз согласно клин.рекомендациям неонатологов от 2015 г.: Гемолитическая болезнь новорождённого, несовместимость по резус-фактору, анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
Патогенез: предшествовавшая изосенсибилизация у резус-отрицательной беременной, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам; Ig класса G беспрепятственно проникают через плаценту, выше концентрация – выше вероятность ГБН. IgM, к которым относятся в том числе α- и β-агглютинины, не проникают через плаценту. Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВО-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. В результате гемолиза развивается анемия плода и, как следствие, различной степени тяжести гипоксия, вызывающая глубокие метаболические нарушения. В зависимости от характера метаболических сдвигов развивается желтушная, анемическая или отечная форма болезни.
Существуют два вида лечения ГБН: консервативное и оперативное. К консервативному лечению относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному – ОЗПК (заменное переливание крови)

После ОЗПК:
Продолжить мониторинг витальных функций; Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; Продолжить фототерапию; Продолжить поддерживающую терапию; Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям;
ЗАДАЧА № 57
В санпропускнике городского родильного дома находится беременная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, озноб. До настоящего времени беременность протекала без осложнений. Считала себя здоровой.
Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура тела 38 °С, пульс 92 удара в 1 минуту, АД 120/80, 120/85 мм ртутного столба. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Общий анализ мочи: моча соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, лейкоциты сплошь в поле зрения.
Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 27 недель беременности. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Дополнительное обследование и лечение по стандарту.
3. Возможные осложнения для беременной и плода.
Диагноз: Беременность 27 недель. Острый гестационный правосторонний пиелонефрит.
Перегоспитализация в урологическое отделение стационара 3 уровня.
Обследования: ОАК (лейкоцитоз свыше 11*10^9/л, нейтрофильный сдвиг влево, гипохромная анемия, увеличение СОЭ), БАК (диспротеинемия (увеличение уровня α2- и γ-глобулина), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, СРБ), ОАМ (пиурия – лей более 4000 на 1 л, бактериурия более 10^4, цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда – протеинурия незначительная, иногда – микрогематурия, щелочная рН), посев мочи с определением чувствительности к а/б (в 1 мл мочи 10^5 КОЕ и более микроорганизмов), посев крови, моча по Нечипоренко, УЗИ почек
Лечение: II триместр, оптимально назначение цефалоспоринов II-III/амоксиклав, например, цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки в/м (хорошо для кишечной палочки, она чаще всего вызывает гестационный пиелонефрит)
Позиционная терапия: Коленно-локтевое положение на 10-15 минут несколько раз в сутки
Фитотерапия (клюквенный, брусничный морсы, почечные чаи, толокнянка…)
Контроль излеченности: отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. В дальнейшем проводят контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед.
Осложнения для матери: уросепсис, анемия
Осложнения для плода: недоношенность, внутриутробная инфекция
ЗАДАЧА № 58
В дородовом отделении ЦРБ находится пациентка 23 лет, срок беременности 38-39 недель. В анамнезе одни роды, 3 искусственных аборта. В связи с заболеванием сердца 3 года назад ей была произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом. За 6 месяцев до настоящей беременности перенесла обострение ревмокардита.
Жалобы при поступлении на одышку при ходьбе и сердцебиение.
Объективно: рост 160 см, вес 63,5 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, небольшие отеки нижних конечностей. Пульс в покое 96 в 1 минуту, единичные экстрасистолы. АД 100/70, 110/70 мм ртутного столба. ЧДД 21 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Печень пальпировать не удается из-за высокого стояния матки. Проводимая кардиальная терапия в течение недели не улучшила состояния.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Медикаментозные средства для лечения беременных с ревматической болезнью сердца.
3. Тактика: выбор способа родоразрешения и обезболивания.
Диагноз: Беременность 38-39 недель. Ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Состояние после митральной комиссуротомии. Рестеноз митрального клапана. ХСН IIБ.
Этиотропная терапия: бензилпенициллин по 400000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 суток, затем переход на бициллин-5 по 1500000 ЕД каждые 20-21 сут в течение всего пребывания женщины в стационаре. При непереносимости – эритромицин 250 мг 4 раза в сутки
Противовоспалительная терапия: преднизолон в течение 10-14 суток, затем - постепенно снижая дозу.
Из клин рек с сайта scardio: При уровне давления в ЛА > 50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия симптомов НК, показаны кардиоселективные β-АБ (метопролол, бисопролол), доза которых определяется величиной давления в ЛА, ЧСС и величиной системного АД. При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидовые и/или петлевые). Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода мужского пола.
Тактика: Учитывая доношенный срок беременности, показано досрочное родоразрешение. Учитывая высокий риск перегрузки левых отделов, показано родоразрешение путем операции КС. Условия: ИВЛ+фентанил в/в. Через 2 часа после КС – госпитализация в кардиологический стационар 3 уровняЗАДАЧА № 59
В дородовом отделении ЦРБ находится повторнобеременная 21 года. Срок беременности 27 недель. Жалобы на головокружение, слабость, утомляемость. Первые роды 1,5 года назад осложнились задержкой частей плаценты и кровотечением в раннем послеродовом периоде. Производилась ручная ревизия полости матки. Ребенка кормила грудью до 8 месяцев.
Объективно: рост 163 см, вес 56 кг. Кожа бледная. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 95/60, 100/60 мм ртутного столба. ЭКГ — синусовая тахикардия.
Матка вне тонуса, соответствует сроку гестации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в 1 минуту.
Анализ крови: Нb— 82 г/л, эр. — 3,5х1012, Т—5,2х109 Г/л,
э— 2%, с — 74%, п/я — 3%, л — 18%, м — 3%, ретикулоциты – 14%, анизопойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание сывороточного железа 8 мкмоль/л. Общий анализ мочи без патологических изменений.
1. Поставьте акушерский диагноз.
2. Медикаментозное лечение по стандарту.
3. Возможные осложнения во время беременности и родов.
Диагноз: Беременность 27 недель. Анемия средней степени тяжести. ОАА.
Тактика ведения:
Госпитализация в стационар 3 уровня, белковое питание
Провести дообследование:
Биохимический анализ крови:
-трансферрин (>80)
-ферритин (<15 нг/л)
-сывороточое железо
-ОЖСС
УЗИ с доплерометрией (кровоток в средней мозговой артерии плода)
Лечение
Диета, богатая железом. Пища животного происхождения, белок, гематоген
Коррекция причин, лежащих в основе дефицита железа
Медикаментозное лечение:
-Сорбифер Дурулес по 1 т (100 мг) *2 раза в день до уровня Hb=110 г/л
-Мальтофер (Fe 3+) + аскорбиновая кислота по 1 т * 2 раза в сутки
-Тотема по 10 мл на 0,5 стакан воды через трубочку
-Феррулатум фол
Контроль гемоглобина каждый месяц (адекватный прирост +10%)
При неэффективности проводимой терапии- осмотр гематолога.
В послеродовом периоде : поддерживающая доза ½ терапевтической дозы 42 дня и до конца лактации)
Осложнения во время беременности:
Преждевременное прерывание беременности (поздний самопроизвольный выкидыш, преждевременный разрыв плодных оболочек ( если < 37 нед), дородовое излитие околоплодных вод (если > 37 нед)
Преждевременные роды, угроза прерывания
ЗРП
Гипоксия плода, недоношенность, анемия у ребенка ПОНРП
Анемический сидеропенический синдром
В родах:
Гипотония, слабость родовой деятельности
Асфиксия плода
Обильные кровотечения
В послеродовом периоде:
Гнойно- септические осложнения у роженицы и новорожденного
Гипогалактия
Кровотечения
Разрывы мягких тканей
ЗАДАЧА № 60
В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Беременность третья, срок по первому дню последней менструации 33 недели. В детстве перенесла скарлатину, корь, часто болеет ангинами. На учете у терапевта не состоит.
Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица, небольшие отеки ног. Пульс 86 ударов в 1 минуту. АД 130/90, 140/90 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 31-32 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту.
При обследовании обнаружены изменения в анализах мочи: белок 2,65 г/л, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Анализ мочи по Нечипоренко: л — 2600, эр — 25100. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420 мл, ночной 680 мл. Колебания удельного веса 1007—1012.
1. Составьте акушерский диагноз,
2. Проведите дифференциальный диагноз экстрагенитального
заболевания.
3. Тактика ведения пациентки на данном этапе.
Диагноз: Беременность 33 недели. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Задержка роста плода I ст.
Смешанная – т.к.высокое АД+наличие изменений в моче – нефротический синдром
Различают вообще 4 формы: нефротическая, гипертоническая, смешанная, латентная
Никакую гипоксию плода не ставим.
Диф диагноз: 1. с преэклампсией: общее – протеинурия, повышенное АД; различия – данные анамнеза (перенесла неоднократно стрептококковую инфекцию), наличие эритроцитов в моче, колебания удельного веса мочи, адекватный суточный диурез 2. С о.пиелонефритом: общее – лейкоцитурия, адекватный суточный диурез, колебания удельного веса мочи; различия – протеинурия, АГ, анамнез 3.с туберкулезом почки: различия – в анамнезе перенесенный т.легких и т.д., при цистоскопии – характерные изменения слизистой мочевого пузыря – бугорки, язвы, в моче - микобактерии
Учитывая ЗРП I ст., умеренную протеинурию и повышенное АД (менее 160/100) – беременность необходимо пролонгировать до 37-38 недель, планируются роды через ЕРП, показана консультация терапевта.
Рекомендовано (нацрук+Скороходова ТВ):
Дообследование: БАК (креатинин, мочевина, мочевая кислота, остаточный азот, общий белок, фракции белка, холестерин), коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ), УЗИ плода с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока каждые 3-5 суток, КТГ, УЗИ почек матери
Немедикаментозное лечение: ограничение стрессовых ситуаций, сбалансированная диета, богатая витаминами и микроэлементами, с ограниченным содержанием белка (до 1,5 г/сут). Ограничение поваренной соли в период беременности не показано. (по нацруку и жидкость мы не ограничиваем…)
Позиционная терапия: коленно-локтевое положение в течение 10-15 минут несколько раз в сутки.
Медикаментозное лечение: Согласно рекомендациям Рабочей группы по лечению АГ Европейского общества гипертонии, Европейского общества кардиологов (2007) и ВНОК (2008) для базовой терапии АГ 1-2 степени препаратами выбора являются: агонист центральных α2-адренорецепторов метилдопа (500-2000 мг/сут);
Дезагреганты: АСК < 80 мг/сут
Антикоагулянты: НМГ (клексан, фраксипарин – тут без разницы)
Профилактика преэклампсии: низкие дозы АСК, препараты кальция 1000 мг/сут
При отсутствии эффекта (стойкая АГ, протеинурия более 5 мг/сут, ЗРП III ст. => досрочное родоразрешение