Ю.Ф. Лобанов, В.В Гордеев Педиатрия 5 курс леч..

There is still time to download: 30 sec.



Thank you for downloading from us :)

If anything:

  • Share this document:
  • Document found in the public.
  • Downloading this document for you is completely free.
  • If your rights are violated, please contact us.
Type of: doc
Founded: 13.12.2012
Added: 30.04.2020
Size: 0.85 Мб

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития РФ







Педиатрия

Учебно-методическое пособие
для самостоятельной подготовки
студентов 5 курса лечебного
факультета к практическим занятиям по детским болезням












Барнаул – 2009


УДК: 616-053.2 – 056.4(075.8)
ББК: 57.33
Л 68
Печатается по решению Центрального
координационно-методического совета Алтайского
государственного медицинского университета

Под общей редакцией
доктора медицинских наук, профессора Ю.Ф. Лобанова

Авторы:
Ю.Ф. Лобанов, В.В. Гордеев, Н.В. Шахова, Н.К. Бишевская, Н.М. Михеева, Н.А. Рыбакова, Т.С. Кашинская

Рецензент: профессор кафедры педиатрии №1 с детскими инфекционными болезнями, доктор медицинских наук Е.В. Скударнов

Педиатрия : учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов 5 курса лечебного факультета к практическим занятиям по детским болезням / Ю.Ф. Лобанов, В.В. Гордеев, Н.В. Шахова, Н.К. Бишевская, Н.М. Михеева, Н.А. Рыбакова, Т.С. Кашинская ; под ред. докт. мед. наук, проф. Ю.Ф. Лобанова. – Барнаул : Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2009. – 136 с.
(В обложке)

Учебно-методическое пособие состоит из 18 разделов, в которых представлены тематический план лекций и практических занятий, перечень знаний и умений, которыми должен овладеть студент лечебного факультета, схема клинической истории болезни, тестовые задания и клинические ситуационные задачи, рекомендуемая литература и положение о рейтинговой оценке знаний студентов. УДК: 616-053.2 – 056.4 (075.8)
ББК: 57.33
Л 68


ГОУ ВПО Алтайский государственный
медицинский университет, 2009
Коллектив авторов, 2009
Оглавление

Введение
4

Раздел 1. Схема клинической истории болезни
14

Раздел 2. Физическое и нервно-психическое развитие детей
22

Раздел 3. Вскармливание здоровых детей первого года жизни
26

Раздел 4. Перинатальное поражение ЦНС
30

Раздел 5. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных
35

Раздел 6. Диатезы у детей
40

Раздел 7. Рахит
46

Раздел 8. Железодефицитная анемия у детей
51

Раздел 9. Пневмония у детей
56

Раздел 10. Бронхиальная астма у детей
62

Раздел 11. Пиелонефрит у детей
67

Раздел 12. Гломерулонефрит у детей
72

Раздел 13. Врожденные пороки сердца у детей
77

Раздел 14. Геморрагические диатезы у детей
82

Раздел 15. Ювенильный ревматоидный артрит
88

Раздел 16. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей
92

Раздел 17. Неотложная помощь
96

Раздел 18. Материалы для аттестационного тестирования
107















Введение

Врач любого профиля в своей практической работе нередко встречается с необходимостью решать вопросы диагностики, лечения, профилактики различных заболеваний у детей. Значение педиатрии важно, так как многие болезни взрослых имеют свои истоки в детском возрасте. Многие проблемы современной медицины необходимо рассматривать в возрастном аспекте, иначе трудно уяснить суть патологического процесса, роль наследственности и факторов внешней среды в формировании любой патологии.
Квалифицированное, ориентированное на профилактику заболеваемости наблюдение за семьей может быть осуществлено только врачом, хорошо знакомым с особенностями детского организма, методами воспитания здорового ребенка, спецификой основной патологии детства, современными терапевтическими воздействиями и способами оказания неотложной помощи.
Методическое пособие, составленное на основе Программы по педиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений (М., ВУНМЦ, 1997), определяет объем знаний по детским болезням, необходимых врачу, оканчивающему лечебный факультет, и содержит квалификационные требования к знаниям и умениям студентов.
Основной целью курса детских болезней является: научить студентов лечебного факультета осуществлять контроль за гармоничным развитием ребенка, а также диагностировать, лечить и предупреждать наиболее часто встречающиеся заболевания детского возраста.
Задачи состоят в том, чтобы студенты научились:
а) общаться со здоровым и больным ребенком и его родителями и соблюдать деонтологические нормы и принципы;
б) получать объективные данные при физикальном обследовании ребенка, интерпретировать полученные факты с учетом анатомо-физиологических особенностей и возрастных норм;
в) диагностировать наиболее часто встречающиеся заболевания раннего и старшего детского возраста, а также состояния, угрожающие жизни ребенка;
г) составлять планы лечения и профилактики, а также лечить неотложные состояния у детей;
д) на основе знаний преимуществ естественного вскармливания использовать методы стимуляции лактации, давать рекомендации по питанию здоровых детей, особенно детей первого года жизни.
Поставленные задачи могут быть выполнены лишь при овладении студентами навыков диагностического мышления, а также умения самостоятельно планировать лечебные и профилактические мероприятия.
Достижение необходимого уровня знаний-умений возможно только в том случае, если обучение студента на практических занятиях будет проходить в форме профессиональной деятельности, т.е. путем решения клинических ситуационных задач или в контакте со здоровым или больным ребенком.
Закрепляются знания-умения самостоятельной работой студентов с больными, данными лабораторных и инструментальных исследований, а также источниками информации (под контролем преподавателя).
Знания и практические умения каждого студента оцениваются преподавателем индивидуально у постели больного ребенка.
При организации учебного процесса со студентами предусмотрен обязательный перечень практических умений (навыков) и тестовые задания.
Рекомендуется следующий план и организационная структура занятий:
1. Каждое занятие должно начинаться с краткой беседы преподавателя со всей группой, в ходе которой даются пояснения по теме занятия и план его прохождения.
2. Проверка готовности студентов к практическому занятию (тестовый контроль, опрос и т.п.).
3. Самостоятельная работа студентов у постели больного: сбор анамнеза заболевания, осмотр и обследование детей, освоение методик исследования и других манипуляций.
Во время курации преподаватель оказывает методическую помощь в обследовании детей, сообщает дополнительные сведения по анамнезу, данные лабораторных и инструментальных исследований, обращает внимание студентов на наиболее важные вопросы конкретной темы практического занятия.
4. Проведение контроля за усвоением студентами учебного материала по каждой теме: а) обход курируемых больных, в ходе которого студенты докладывают результаты самостоятельной работы и дают заключение по курируемому ребенку; б) обсуждение вопросов, подлежащих рассмотрению на каждом занятии; в) решение ситуационных клинических задач и т.п.

Перечень знаний и умений, которыми должен
овладеть студент лечебного факультета

Студент должен знать:
1. Закономерности роста и развития ребенка, периоды детского возраста, их функциональные и морфологические характеристики, особенности обменных процессов и иммунологической защиты, преимущества естественного вскармливания, принципы смешанного и искусственного вскармливания.
2. Структуру младенческой смертности и возможности ее снижения; клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику основных заболеваний периода новорожденности и раннего возраста.
3. Особенности течения, диагностики и лечения следующих заболеваний в детском возрасте:
перинатальное поражение ЦНС;
гнойно-воспалительные заболевания новорожденных;
железодефицитная анемия;
пневмония;
бронхиальная астма;
врожденные пороки сердца;
ювенильный ревматоидный артрит;
геморрагические диатезы;
гломерулонефрит,
пиелонефрит;
функциональные заболевания органов пищеварения.
Принципы диспансерного наблюдения за детьми и пути воспитания здорового, гармонично развитого ребенка.
Студент должен уметь:
Собрать и оценить анамнез жизни и заболевания ребенка.
Провести физикальное обследование ребенка и оценить полученные данные в соответствии с возрастной нормой.
Оценить физическое развитие ребенка.
Оценить нервно-психическое развитие ребенка.
Оценить данные клинических анализов крови, мочи, биохимические показатель крови и показатели системы гемостаза.
Оценить данные рентгенологического исследования грудной клетки, почек и костной системы ребенка.
Назначить рациональное вскармливание здоровому ребенку первого года жизни.
Диагностировать, составлять план лечения, реабилитации и профилактики следующих заболеваний у детей:
перинатальное поражение ЦНС;
гнойно-воспалительные болезни новорожденных;
аномалии конституции (диатезы);
железодефицитная анемия;
рахит;
пневмония;
бронхиальная астма;
пиелонефрит;
гломерулонефрит;
врожденные пороки сердца;
ювенильный ревматоидный артрит;
геморрагические диатезы (гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит);
функциональные заболевания органов пищеварения.
9. Оказывать неотложную помощь при следующих состояниях:
циклическая ацетонемическая рвота;
лихорадка;
судорожный синдром;
пневмоторакс;
экссудативный плеврит;
гипоксический криз при врожденном пороке сердца,
приступ бронхиальной астмы,
асфиксический синдром при бронхиальной астме;
эклампсия при гломерулонефрите;
кровотечение при гемофилии;
острая надпочечниковая недостаточность.
10. Дать рекомендации по профилактике гипогалактии и поддержанию естественного вскармливания.
11. Организовать необходимые консультации и осмотры специалистов.
Тематика практических занятий
для студентов 5 курса лечебного факультета

1. Сбор анамнеза. Физическое и нервно-психическое развитие детей.
2. Вскармливание здоровых детей первого года жизни.
3. Гнойно-септические заболевания новорожденных.
4. Перинатальное поражение ЦНС.
5. Рахит.
6. Диатезы у детей.
7. Железодефицитная анемия у детей.
8. Пневмония у детей.
9. Бронхиальная астма у детей.
10. Пиелонефрит у детей.
11. Гломерулонефрит у детей.
12. Врожденные пороки сердца у детей.
13. Ювенильный ревматоидный артрит.
14. Геморрагические диатезы у детей.
15. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей.
16. Итоговое занятие.

Тематика лекций
для студентов 5 курса лечебного факультета

1. История отечественной педиатрии. Предмет педиатрии.
2. Перинатальные поражения ЦНС.
3. Гнойно-септические заболевания новорожденных.
4. Рахит.
5. Диатезы (аномалии конституции).
7. Железодефицитная анемия у детей.
8. Пневмонии у детей.
9. Бронхиальная астма у детей.
10. Заболевания почек у детей (пиелонефрит, гломерулонефрит).
11. Врожденные пороки сердца у детей.
13. Ювенильный ревматоидный артрит.
14. Геморрагические диатезы у детей.
15. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей.
Рейтинговая система оценки знаний по педиатрии

Рейтинговая система оценки знаний предусматривает определение для каждого студента текущего, рубежного, семестрового, экзаменационного и итогового рейтингов.
Текущий рейтинг. На каждом занятии уровень подготовки студента оценивается от 0 до 100 баллов. Оценка (сумма баллов) складывается из 2 составляющих:
1. Тестовый контроль знаний (0-30 баллов).
2. Собеседование по тематическим больным и ситуационным клиническим задачам (0-70 баллов).
Тестовый контроль включает 10 вопросов. Каждый правильный ответ оценивается в 3 балла, а суммарная оценка, соответственно, может быть от 0 до 30 баллов.
По итогам собеседования (решение ситуационных клинических задач) студент может получить от 0 до 70 баллов (формулировка диагноза – 10 баллов, обоснование диагноза – 30 баллов, дополнительные методы исследования – 10 баллов, план лечения – 15 баллов, прогноз, диспансеризация – 5 баллов). Пересдача составляющих текущего рейтинга с целью улучшения оценки исключена.
Рубежный рейтинг. За время обучения на цикле каждый студент должен написать академическую историю болезни и контрольную работу по вскармливанию здоровых детей первого года жизни. Каждый вид испытаний оценивается от 0 до 100 баллов.
Установлено следующее распределение баллов при оценке истории болезни: паспортная часть, анамнез заболевания и жизни – 10 баллов, объективный статус – 20 баллов, план обследования и интерпретация результатов обследования – 10 баллов, формулировка диагноза (основной, сопутствующий, осложнения) – 10 баллов, обоснование диагноза – 35 баллов, план лечения, дневники, эпикриз – 15 баллов).
Контрольная работа по вскармливанию включает 3 задачи (по 1 задаче на естественное, смешанное и искусственное вскармливание). За каждую задачу студент может получить от 0 до 33 баллов.
На итоговом занятии преподаватель рассчитывает каждому студенту текущий, рубежный и семестровый рейтинги. Для подсчёта рейтингов определены следующие весовые коэффициенты.

Вид рейтинга
Весовой коэффициент

Текущий
0,2

Рубежный
0,4

Семестровый
0,6

Экзаменационный
0,4

Итоговый
1,0


Расчёт текущего рейтинга:
( баллов, набранных на практических занятиях
число занятий

Расчёт рубежного рейтинга:
( баллов за контрольную работу по вскармливанию и историю болезни
2

Расчёт семестрового рейтинга:
текущий рейтинг х 0,2 + рубежный рейтинг х 0,4
0,6

Студенту, который посетил все лекции, активно работал на занятиях, проявил повышенный интерес к дисциплине, преподаватель может к семестровому рейтингу добавить от 1 до 10 премиальных баллов (при этом уровень семестрового рейтинга не должен превышать 100 баллов). Студенту, который плохо готовился к занятиям, имел пропуски по неуважительной причине, был малоактивен на занятиях, преподаватель может от семестрового рейтинга отнять от 1 до 10 штрафных баллов.
Экзамен по детским болезням оценивается по 100-балльной системе и состоит из 3 этапов:
1. Заключительный тестовый контроль знаний (0-30 баллов).
2. Практические навыки (0-20 баллов).
3. Собеседование (0-50 баллов).
Заключительный тестовый контроль знаний и приём практических навыков проводятся преподавателем на итоговом занятии. Тестовый контроль включает 15 вопросов. Каждый правильный ответ оценивается в 2 балла, а суммарная оценка соответственно может быть от 0 до 30 баллов.
За время занятий в клинике студент должен овладеть 10 практическими навыками. Степень усвоения каждого навыка оценивается от 0 до 2 баллов. Следовательно, в итоге студент может получить от 0 до 20 баллов.
Собеседование проводится в экзаменационные дни по детским болезням и детским инфекционным болезням. По детским болезням на собеседовании студент может получить от 0 до 50 баллов (распределение баллов по составляющим ответа: диагноз и его построение – 0-10 баллов, обоснование диагноза – 0-15 баллов, дополнительные методы обследования – 0-10 баллов, лечение – 0-10 баллов, прогноз, диспансеризация – 0-5 баллов). Студент, имеющий итоговый рейтинг 95 баллов и выше и получивший максимальный балл по практическим навыкам и итоговому тестовому контролю знаний, может быть освобожден от сдачи экзамена, т.е. получает автомат.
Экзаменационный рейтинг равен сумме баллов, полученных за тестовый контроль, практические навыки и собеседование.
Итоговый рейтинг:
Семестровый рейтинг х 0,6 + экзаменационный рейтинг х 0,4.
Пример расчёта рейтингов:
Студент получил следующие рейтинговые оценки: текущий рейтинг – 60 баллов (весовой коэффициент 0,2), контрольная работа по вскармливанию – 70 баллов, история болезни – 80 баллов, на экзамене получил 80 баллов (вес 0,4).
Рубежный рейтинг = (70+80) = 75 балла
2
Весовой коэффициент рубежного рейтинга – 0,4.

Семестровый рейтинг = 60 х 0,2 (75 х 0,4 = 70 баллов.
0,6
Итоговый рейтинг = 70 х 0,6 + 80 х 0,4 = 74 балла.
После сдачи экзамена высчитывается окончательный семестровый, экзаменационный и итоговый рейтинги с учетом таковых по детским инфекционным болезням.
Окончательный семестровый рейтинг:
Семестровый рейтинг по детским болезням + семестровый рейтинг по инфекционным болезням / 2.
Окончательный экзаменационный рейтинг:
( экзаменационных баллов по детским болезням + ( экзаменационных баллов по детским инфекционным болезням / 2.
Окончательный итоговый рейтинг:
Итоговый рейтинг по детским болезням + итоговый рейтинг по инфекционным болезням / 2.
Соответствие 100-бальной шкалы и традиционной шкалы качественных оценок устанавливается следующим образом:

100-бальная шкала
Традиционная шкала

80-100
Отлично

65-79
Хорошо

50-64
Удовлетворительно

Менее 50
Неудовлетворительно


Правила допуска к занятию и экзамену.
Неявка на практические занятия оценивается нулевым баллом. Студент обязан отработать пропущенные практические занятия в сроки, установленные кафедрой. Пропуски занятий из-за дежурства в общежитии или по донорской справке не отрабатываются и в расчёт не берутся.
Если студент по уважительной причине получил низкую оценку на рубежном испытании или не сдавал его, то по согласованию со своим преподавателем он может пересдать (сдать) эту контрольную работу до начала следующего рубежного испытания; при неуважительной причине решение о сдаче (пересдаче) принимает преподаватель.
К экзамену допускаются студенты, не имеющие задолженности по практическим занятиям, прошедшие рубежные испытания, аттестацию по заключительному тестовому контролю знаний и практическим навыкам. Студент, посетивший все занятия (отработал пропущенные) и имеющий семестровый рейтинг, равный неудовлетворительной оценке, к сдаче экзамена допускается.
Основанием для недопуска студента к экзамену являются неотработанные пропущенные занятия, неявка на рубежные испытания, отсутствие оценки по итоговому тестированию и практическим навыкам.
Неявка на экзамен без уважительных причин (без документального подтверждения) оценивается в 0 баллов.
Порядок пересдачи экзамена
Если студент получил на экзамене менее 50 баллов (неудовлетворительно), а итоговый рейтинг оказался выше 50 баллов (положительная оценка), то экзамен он не пересдает.
Если у студента итоговый рейтинг составил менее 50 баллов, независимо от числа набранных баллов на экзамене, он должен пересдать его. При пересдаче экзамена семестровые баллы не учитываются. В этих случаях итоговая оценка будет равна экзаменационной. Если студент получил при повторной сдаче неудовлетворительно, то заключительное испытание (3-я сдача экзамена) организуется деканатом и должно быть комиссионным с условием, чтобы один из членов комиссии являлся представителем деканата и с обязательным участием зав. кафедрой.
Проведение дополнительного испытания после указанного выше возможно только при наличии уважительных причин, с разрешения ректора, проректора по учебной работе в сроки, указанные ими.
Раздел 1

Схема клинической истории болезни

Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество.
Дата рождения, возраст.
Дата поступления в стационар.
Дата курации.

Жалобы больного:
при поступлении;
на день курации.

Анамнез заболевания:
когда заболел, как началось заболевание;
с каких симптомов началось заболевание, как развивалась динамика каждого симптома; при этом обязательно описать изменение самочувствия, поведения, аппетита, стула, температуры;
при каких обстоятельствах заболел ребёнок (с чем родители связывают начало данного заболевания: охлаждение, нарушение диеты, режима, травма и т.д.);
когда впервые был осмотрен врачом, какой ставился диагноз, проведенное лечение, эффект от проводимой терапии;
5. если процесс хронический – когда впервые был установлен диагноз, частота обострений, когда было последнее обострение.

Анамнез жизни:
от какой беременности, родов;
исход предыдущих беременностей в хронологическом порядке (роды, аборты, выкидыши);
как протекала настоящая беременность, наличие токсикозов, заболеваний;
питание матери во время беременности;
роды: срочные, преждевременные (указать на какой неделе беременности); без осложнений, с осложнениями (указать какими);
состояние физического рождения ребёнка при рождении (масса, длина тела);
оценка по шкале Апгар, как закричал;
когда был приложен к груди, как взял грудь, как сосал;
когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка;
на какой день выписан из роддома.

Физическое и нервно-психическое развитие ребёнка:
физическое развитие: масса тела, рост на первом году жизни (помесячные прибавки);
развитие моторики: когда начал держать голову, переворачиваться на бок, на живот, сидеть, стоять, ходить;
развитие психики: когда появилась первая улыбка, начал гулить, произносить отдельные слоги, слова, сколько слов знал к первому году жизни; когда начал узнавать мать;
поведение ребёнка дома, в коллективе (общительный, замкнутый, раздражительный, дисциплинированный, усидчивый);
сон.

Питание ребёнка:
характер вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное (с какого возраста), смешанное (когда введён докорм, чем докармливали); режим кормления;
когда начали вводить прикорм, чем прикармливали;
получал ли витамин Д, доза, длительность;
режим питания в настоящий момент.

Воспитание ребёнка:
посещает ли детские учреждения;
соблюдение режима дня;
сколько бывает на свежем воздухе.

Перенесенные заболевания:
перечислить в хронологическом порядке заболевания, тяжесть, лечение, исход;
перенесенные травмы, операции, проводились ли гемотрансфузии.

Профилактические прививки:
в каком возрасте и какие прививки были сделаны ребёнку;
как он перенес профилактические прививки, не было ли общих или местных реакций (если были, необходимо подробно описать клинические проявления), осложнений;
ставили ли пробы на туберкулез, их результат.

Проявление аллергии:
не было ли у ребёнка проявлений экссудативно-катарального диатеза на первом году жизни;
на какие лекарственные препараты и пищевые продукты отмечается аллергическая реакция, в виде чего.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких:
возраст матери, место работы, должность, наличие профессиональных вредностей, состояние здоровья, вредные привычки;
возраст отца, место работы, должность, наличие профессиональных вредностей, состояние здоровья, вредные привычки;
состояние здоровья других членов семьи;
наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании;
жилплощадь (благоустроенная квартира или нет); имеет ли ребёнок отдельную комнату, кровать, стол для игр.

Эпидемический анамнез:
контакт с инфекционными больными в семье, в детском учреждении, в школе, с соседями, в доме, в подъезде; если был, то когда;
выезжал ли за пределы города.

Настоящее состояние ребенка

Общий осмотр:
оценка состояния, самочувствия;
положение тела ребёнка (естественное, свободное, вынужденное);
сознание (ясное, заторможенное, сопор, ступор, кома), выражение глаз, лица;
наличие видимых врожденных и приобретенных дефектов.

Нервная система:
исследование чувствительности (температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставное чувство);
исследование рефлексов (брюшные, сухожильные, патологические);
менингеальные симптомы;
вегетативная нервная система (глоточные рефлексы, корнеальные, реакция зрачков прямая и содружественная, дермографизм);
локомоторная функция (пальценосовая и коленопяточная пробы, проба Ромберга;
психическая сфера деятельности (эмоции, вторая сигнальная система, реакция на окружающих, на осмотр).

Физическое развитие:
масса, рост, окружность головы, окружность груди;
заключение по физическому развитию.

Осмотр по системам

Кожа:
цвет (цианоз, бледность, гиперемия);
влажность;
эластичность;
температура;
чистота (сыпь, кровоизлияния, шелушение, рубцы, пигментация, очаговые изменения цвета и поверхности кожи);
чувствительность (болевая, температурная, мышечно-суставная);
дермографизм (красный, белый, смешанный), время появления, исчезновение, продолжительность;
состояние придатков кожи (волосяной покров, ногти).

Подкожно-жировой слой:
степень выраженности (достаточно, недостаточно, хорошо);
равномерность распределения;
отеки и уплотнения;
тургор мягких тканей.

Лимфатические узлы:
количество (множественные, единичные);
размер;
консистенция;
подвижность;
отношение к соседним узлам (изолированные, спаянные в пакеты);
отношение к окружающим тканям, коже, подкожной клетчатке;
болезненность.
Мышечная система:
степень развития мускулатуры (нормально развита, атрофия, гипертрофия);
тонус мышц (гипотония, гипертония);
сила мышц.

Костно-суставная система и зубы:
осанка, пропорциональность развития;
голова: форма, размеры, деформация, размягчение затылочной кости;
роднички (у детей до 1 года): размеры, западение, выбухание, состояние краёв;
прорезывание зубов (задержка или преждевременное прорезывание), зубная формула;
туловище: форма грудной клетки, рахитические реберные четки, гаррисонова борозда;
верхние и нижние конечности: искривление, укорочение, утолщение в области эпифизов;
суставы: болезненность, изменение конфигурации, температура, цвет кожных покровов над суставами, объем движений (активных и пассивных).

Органы дыхания

Осмотр:
цвет кожных покровов (цианоз, бледность);
состояние слизистой ротоглотки (цвет, налеты, патологические изменения миндалин, дужек, задней стенки глотки);
частота и ритм дыхания, носовое дыхание, отделяемое из носа, наличие одышки и ее характер, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
крик (громкий, энергичный, монотонный, продолжительный);
голос (осиплость, с носовым оттенком);
характер кашля (лающий, сухой, мучительный, влажный);
осмотр грудной клетки: форма (коническая, цилиндрическая, бочкообразная), деформация, симметричность, участие в акте дыхания;
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Пальпация:
болезненность;
резистентность;
голосовое дрожание.

Перкуссия:
сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (укорочение, притупление, тупость, легочный звук, с коробочным оттенком, тимпанический);
топографическая перкуссия: высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких, подвижность легочных краев.

Аускультация:
дыхание (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное);
бронхофония;
хрипы: локализация, характер (сухие, влажные), калибр (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитирующие;
шум трения плевры.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:
кожные покровы: цианоз, акроцианоз, бледность;
деформация грудной клетки в области сердца (сердечный горб);
видимая пульсация сосудов.

Пальпация:
сердечный и верхушечный толчок: сила, площадь, положение; наличие систолического дрожания (симптом кошачьего мурлыканья);
пульс: частота (частый, редкий), ритм (правильный, неправильный, перемежающий), напряжение (твердый, мягкий), наполнение (полный, пустой);
отеки.

Перкуссия:
границы относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая);
границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
ширина сосудистого пучка;
конфигурация сердца, длинник и поперечник сердца.

Аускультация:
сердечные тоны:
сила и ясность (усиленные, ослабленные, четкие, ясные);
тембр тонов или характер звуков (мягкий, глухой, звонкий, бархатный, металлический, средней звучности);
частота тонов (тахикардия, брадикардия);
ритм тонов (аритмия, эмбриокардия, экстрасистолия, дыхательная аритмия);
увеличение числа выслушиваемых тонов (раздвоение, расщепление 1 и 2 тонов, ритм галопа).
2. шумы:
виды шумов (органический, функциональный);
отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, мезодиастолический);
сила (сильный, слабый);
высота и характер шума (мягкий, дующий, грубый, пилящий, скребущий, музыкальный);
место наибольшей интенсивности;
область проведения (кардиальная, экстракардиальная);
внесердечные шумы (перикардиальный, экстра- или ложноперикардиальный, кардиопульмональный);
артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Органы пищеварения

Осмотр:
кожные покровы: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, проявления аллергии;
слизистая полости рта: цвет, чистота, влажность, блеск, целостность – афты, язвы;
язык: цвет, наличие налета, его характер, плотность, локализация, влажность, выраженность сосочков;
запах изо рта, срыгивание, рвота, характер рвоты;
осмотр живота: увеличен, втянут, наличие видимой перистальтики, свободной жидкости, участие в акте дыхания.
стул: частота, характер, консистенция, цвет, акт дефекации (болезненный, безболезненный).

Пальпация:
поверхностная пальпация: болезненность и локализация болевых точек, напряжение передней брюшной стенки, грыжевые ворота, симптомы раздражения брюшины;
глубокая пальпация по Образцову – Стражеско.

Перкуссия:
перкуссия печени, размеры по Курлову;
перкуссия селезенки (длинник, поперечник).

Аускультация:
шум трения брюшины;
перистальтический шум.

Мочевыделительная система:
осмотр: цвет кожи, наличие отеков;
пальпация почек, проекции хода мочеточников, мочевого пузыря;
перкуссия: редуцированный симптом Пастернацкого;
мочеиспускание: частота, болезненность, цвет мочи, недержание мочи.

Половые органы:
сформированы правильно, неправильно, соответственно возрасту.

План дополнительных методов исследования

Интерпретация результатов дополнительных методов исследования
Клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).
Обоснование клинического диагноза
Дневники наблюдения
Лечение и его обоснование
Эпикриз. Прогноз
Список использованной литературы
Раздел 2

Физическое и нервно-психическое развитие детей

Актуальность темы
Физическое и нервно-психическое развитие детей являются основными показателями здоровья. Высокая динамичность физического и нервно-психического развития ребенка, прежде всего на первом году жизни, определяет высокую значимость своевременности проведения их оценок в каждом возрастном периоде детства.

Цель
Изучить закономерности возрастной динамики физического и нервно-психического развития детей.

Задачи
Знать:
возрастные особенности физического и нервно-психического развития детей,
методики оценки физического (антропометрия, эмпирические формулы, центильные таблицы) нервно-психического развития детей.
Уметь:
провести антропометрические исследования,
провести оценку неврологического статуса,
провести оценку физического и нервно-психического развития детей.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

1. К какому возрасту доношенный ребёнок утраивает массу тела при рождении?
а) к 2-3 месяцам,
б) к 4-5 месяцам,
в) к 6-7 месяцам,
г) к 8-9 месяцам,
д) к 12 месяцам.
2. Укажите, на сколько сантиметров ежемесячно увеличивается длина тела доношенного ребёнка в первые три месяца жизни?
а) 2 см,
б) 3 см,
в) 1 см,
г) 1,5 см,
д) 2,5 см.
3. Какова общая прибавка длины тела доношенного ребёнка за первый год жизни?
а) 15 см,
б) 20 см,
в) 25 см,
г) 30 см,
д) 10 см.
4. Какой средний показатель массы тела доношенного ребенка в 1 год?
а) 8 кг,
б) 5 кг,
в) 7 кг,
г) 15 кг,
д) 10 кг.
5. Какой средний показатель окружности головы доношенного новорождённого ребёнка?
а) 32-34 см,
б) 34-36 см,
в) 30-32 см,
г) 28-32 см,
д) 36-38 см.
6. В каком возрасте ребёнок произносит 5-10 слов?
а) 9 месяцев,
б) 10 месяцев,
в) 12 месяцев,
г) 11 месяцев,
д) 8 месяцев.
7. В каком возрасте ребёнок начинает самостоятельно сидеть?
а) 8 месяцев,
б) 10 месяцев,
в) 7 месяцев,
г) 11 месяцев,
д) 6 месяцев.
8. В каком возрасте ребёнок начинает проявлять комплекс оживления в ответ на общение с ним?
а) 4 месяца,
б) 3 месяца,
в) 2 месяца,
г) 5 месяцев,
д) 6 месяцев.
9. В каком возрасте ребёнок хорошо держит голову в вертикальном положении?
а) 1 месяц,
б) 2 месяца,
в) 3 месяца,
г) 4 месяцев,
д) 6 месяцев.
10. К какому возрасту исчезает физиологический гипертонус мышц сгибателей рук?
а) 1 месяц,
б) 2 месяца,
в) 3 месяца,
г) 4 месяцев,
д) 5 месяцев.

Информационные материалы

Таблицы (показатели нервно-психического развития детей, эмпирические формулы для оценки физического развития детей, центильные таблицы).
Учебный фильм Нервно-психическое развитие детей первого года жизни.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Катя В., 1 год. Поступила в стационар на лечение с диагнозом: Муковисцидоз, смешанная (легочно-кишечная) форма.
Мать девочки жалуется на плохой аппетит у ребенка, низкие ежемесячные прибавки массы тела. Ребенку проведены антропометрические измерения: масса тела 8 кг 300 г, длина тела 70 см.
Оцените физическое развитие центильным методом.
Укажите наиболее вероятный фактор, отрицательно влияющий на физическое развитие данного ребенка.
Клиническая ситуационная задача 2
Павел З., 14 лет. Занимается тяжелой атлетикой в течение 3-х лет. Во время диспансерного осмотра в школе проведены антропометрические измерения: рост 152 см., масса тела 63 кг. Ребенок здоров.
Оцените физическое развитие центильным методом.
Клиническая ситуационная задача 3
Егор Г., 8 месяцев. Поступил в стационар с диагнозом: Острая респираторная инфекция: бронхит, средней степени тяжести. При осмотре ребенка врач обратил внимание на избыточно развитую подкожно-жировую клетчатку. Ребенку проведены антропометрические измерения: длина тела 71 см., масса тела 10,5 кг.
Оцените физическое развитие центильным методом.
Укажите факторы, определяющие физическое развитие у детей раннего возраста.
Клиническая ситуационная задача 4
Надя Р., 2 месяца. На профилактическом осмотре участковым педиатром была проведена оценка психомоторного развития ребенка. В ответ на речь взрослого девочка прислушивается, следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой, улыбается, хорошо держит голову в вертикальном положении 1-2 минуты.
Оцените нервно-психическое развитие ребенка.
Укажите факторы, влияющие на нервно-психическое развитие детей.
Клиническая ситуационная задача 5
Игорь В., 7 месяцев. Поступил в психоневрологическое отделение с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, поздний восстановительный период, судорожный синдром. Ребенок из социально неблагополучной семьи.
При осмотре врач обратил внимание на неосознанную улыбку ребенка, мальчик не узнает мать, гулит, не ползает, не переворачивается, игрушки в руках не удерживает.
Масса тела 7 кг 500 гр., длина тела 68 см.
Оцените нервно-психическое развитие ребенка.
Оцените физическое развитие центильным методом.
3. Укажите наиболее вероятные факторы, отрицательно влияющие на физическое и нервно-психическое развитие данного ребенка.
Практические навыки
1. Оценка физического развития детей с помощью эмпирических формул и центильных таблиц.
2. Оценка нервно-психического развития детей.
3. Сбор анамнеза посредством клинической истории болезни.

Самостоятельная работа
1. Работа у постели больного ребенка.
2. Доклад истории болезни на клиническом разборе.

Литература
Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
Ю.Ф. Лобанов, Л.Н. Клименов, А.М. Мальченко. Некоторые физические и параклинические константы детского возраста : учебно-методическое пособие для студентов, интернов и ординаторов. – Барнаул, 2004.


Раздел 3

Вскармливание здоровых детей первого года жизни

Актуальность темы
Рациональное питание – важное условие, обеспечивающее правильное физическое и нервно-психическое развитие, иммунологическую защиту, в значительной степени определяющее благополучие организма в течение всей последующей жизни.

Цель
Изучить принципы составления меню здоровому ребенку первого года жизни в соответствии с видом вскармливания.

Задачи:
Знать:
основные анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта детей первого года жизни;
состав молозива, переходного и зрелого молока;
потребность детей в основных пищевых ингредиентах: белках, жирах, углеводах, килокалориях;
способы расчета суточного объема пищи, необходимого ребенку на первом году жизни;
естественное, искусственное и смешанное вскармливание: определение, показания и противопоказания;
основные принципы естественного, искусственного и смешанного вскармливания;
прикорм: определение понятия, сроки и правила введения;
докорм: определение понятия, правила введения;
классификацию и краткую характеристику заменителей молока.
Уметь:
рассчитать суточный и разовый объем пищи, необходимый ребенку в зависимости от возраста,
составлять меню здоровому ребенку первого года жизни.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

1. Укажите, что не относится к преимуществам естественного вскармливания:
а) снижение риска развития пищевой аллергии,
б) защита ребёнка от инфекционных заболеваний,
в) можно длительно (более 6 месяцев) кормить ребёнка только грудным молоком, не опасаясь ухудшения его микроэлементного статуса,
г) грудное молоко содержит биологически активные вещества, регулирующие процессы роста,
д) стимуляция роста в кишечнике бифидо- и лактобактерий.
2. Какие факторы женского молока способствуют снижению инфекционной заболеваемости детей:
а) казеин
б) гормоны,
в) иммуноглобулины,
г) железо,
д) кальций.
3. Укажите, что не относится к правилам естественного вскармливания:
а) первое прикладывание к груди при отсутствии противопоказаний осуществляется в течение 30-60 минут после родов;
б) не исключаются ночные кормления;
в) кормление ребенка по требованию;
г) кормление ребёнка по часам.
4. Через какой промежуток времени после родов необходимо приложить здорового новорождённого ребёнка к груди матери?
а) через 2 часа,
б) в первые 30-60 минут,
в) через 12 часов,
г) через 6 часов.
5. Укажите сроки введения мясных продуктов в рацион ребёнка первого года жизни при естественном вскармливании:
а) 5 месяцев,
б) 4 месяца,
в) 7 месяцев,
г) 8 месяцев,
д) 12 месяцев.
6. Укажите, что не относится к мерам профилактики гипогалактии:
а) раннее прикладывание к груди,
б) кормление ребенка по часам,
в) формирование у женщины доминанты лактации,
г) кормление по требованию ребёнка,
д) сбалансированное питание кормящей женщины.
7. Укажите сроки введения творога в рацион ребенка первого года жизни:
а) 3 месяца,
б) 5-6 месяцев,
в) 7 месяцев,
г) 4 месяца,
д) 10 месяцев.
8. Укажите сроки введения первого прикорма в рацион ребенка первого года жизни:
а) 3 месяца,
б) 4,5-6 месяцев,
в) 7 месяцев,
г) 2 месяца,
д) 10 месяцев.
9. При развитии лактационного криза у кормящей матери необходимо:
а) срочно назначить ребёнку адаптированную молочную смесь;
б) исключить ночные кормления;
в) увеличить частоту прикладываний ребёнка к груди;
г) уменьшить частоту прикладываний ребёнка к груди.
10. Укажите сроки введения сока в рацион ребенка первого года жизни при естественном вскармливании:
а) 2 недели,
б) 1 месяц,
в) 2 месяца,
г) 3 месяца,
д) 4 месяца.

Информационные материалы

1. Таблицы Классификация смесей, Сроки введения прикормов.
2. Учебный фильм Грудное вскармливание, Пособие по вскармливанию.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Катя В., 3 месяца. Масса тела при рождении 3100 гр. Находится на естественном вскармливании. Мать кормит ребенка по часам 6 раз в сутки. Кроме грудного молока, ребенок получает молочную кашу 1 раз в сутки, фруктовый сок 50 мл.
Рассчитайте долженствующую массу тела.
Рассчитайте суточный объем питания калорийным методом.
3. Какие нарушения в организации вскармливания допустила мать?
Клиническая ситуационная задача 2
Оля В., 3 месяца. Масса тела при рождении 3300 гр. На профилактическом приеме мать жалуется на беспокойство ребёнка, редкие мочеиспускания (до 4-5 раз в сутки). За прошедший месяц ребёнок прибавил в массе 350 грамм. При контрольном взвешивании выяснилось, что ребёнок за сутки высасывает 400 мл молока.
1. Рассчитайте долженствующую массу тела.
2. Рассчитайте суточный объем питания калорийным методом.
3. Решите вопрос о необходимости введения докорма.
4. Составьте меню на день.
Клиническая ситуационная задача 3
Володя Г., 8 месяцев. Масса тела при рождении 3200 гр. Находится на искусственном вскармливании. Получает цельное коровье молоко 600 мл в сутки, молочную кашу 2 раза в сутки, изредка овощное пюре.
1. Рассчитайте долженствующую массу тела.
2. Какие нарушения в организации вскармливания допустила мать?
3. Составьте меню на день.

Практические навыки
1. Расчет суточной потребности в пищевых ингредиентах.
2. Расчет суточного объема пищи калорийным и объемным методом.
3. Оформление меню ребенку на один день.

Самостоятельная работа
Выполнение контрольных заданий по выписке меню.

Литература
1. Детские болезни / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни: методические указания № 225 МЗ РФ. – М., 1999.
3. Основы вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие для студентов лечебного факультета. – Барнаул, 2007.


Раздел 4

Перинатальное поражение ЦНС

Актуальность темы
Перинатальное поражение ЦНС в структуре детской инвалидизации занимает 25-30%. Тяжелые последствия в виде грубых нарушений психомоторного развития формируются у 3-5% доношенных и 10-20% глубоко недоношенных детей. Даже у практически здоровых детей с перинатальным поражением головного мозга длительно сохраняются признаки минимальной мозговой дисфункции – головные боли, речевые расстройства, нарушение координации движений. Для них характерна повышенная нервно-психическая истощаемость, школьная дезадаптация.

Цель
Изучить клиническую симптоматику, методы диагностики, лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС.

Задачи
Знать:
основные анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей,
возрастные особенности психомоторного развития детей,
классификацию перинатального поражения ЦНС,
клинические проявления основных синдромов в восстановительном периоде,
особенности проявления судорожного синдрома,
принципы лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС.
Уметь:
целенаправленно собрать анамнез, выявляя предрасполагающие факторы,
провести функциональные исследования нервной системы у детей,
оценить состояние ребенка,
назначить базисное лечение,
оказать неотложную помощь при развитии судорожного синдрома,
интерпретировать данные инструментального обследования.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Какой клинический синдром перинатальной энцефалопатии наиболее часто сопровождается симптомом Грефе:
а) синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости,
б) гипертензионно-гидроцефальный синдром,
в) синдром мышечной дистонии,
г) судорожный синдром,
д) синдром вегетативно-висцеральных нарушений.
2. Что необходимо предпринять в первую очередь при рождении ребенка с гипоксией:
а) срочно провести первый туалет новорожденного,
б) наладить кислородотерапию,
в) ввести дыхательные аналептики,
г) ввести сердечные средства,
д) ввести диуретики.
3. Укажите, что не относится к причинам развития внутриутробной гипоксии:
а) анемия беременной,
б) гестозы,
в) угроза прерывания беременности,
г) тазовое предлежание,
д) гипертоническая болезнь.
4. Что не относится к эквивалентам судорог:
а) спазм взора,
б) гримасы,
в) вздрагивания,
г) тремор подбородка и конечностей,
д) тонико-клонические судороги.
5. Укажите, какой синдром не относится к синдромам восстановительного периода перинатального поражения ЦНС:
а) гипертензионно-гидроцефальный,
б) вегето-висцеральных дисфункций,
в) мышечной дистонии,
г) общего угнетения,
д) судорожный.
6. Укажите, что не относится к инструментальным методам диагностики перинатального поражения ЦНС:
а) нейросонография,
б) электроэнцефалография,
в) магнитно-резонансная томография,
г) электрокардиография,
д) компьютерная томография.
7. Укажите, что не относится к проявлениям синдрома мышечной дистонии:
а) мышечная гипертония,
б) мышечная гипотония,
в) снижение спонтанной двигательной активности,
г) тонико-клонические судороги,
д) повышение спонтанной двигательной активности.
8. В родильном доме ребенку выставлен диагноз: Перинатальное поражение ЦНС. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне угрозы невынашивания, анемии, мать страдает гипертонической болезнью. Роды срочные, стремительные. Укажите, какова этиология перинатального поражения ЦНС у данного ребенка:
а) гипоксическое поражение ЦНС,
б) инфекционное поражение ЦНС,
в) гипоксически-травматическое поражение ЦНС,
г) травматическое поражение ЦНС,
д) токсическое поражение ЦНС.
9. Укажите, что не относится к симптомам гипертензионно-гидроцефального синдрома:
а) расхождение швов, выбухание родничка,
б) расширение венозной сети на висках, лбу, волосистой части головы,
в) симптом Грефе,
г) мышечная гипотония,
д) сходящееся косоглазие.
10. Укажите наиболее значимый фактор развития перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей:
а) травматический,
б) гипоксический,
в) инфекционный,
г) метаболический,
д) токсический.

Информационные материалы

1. Таблицы:
– Классификация перинатального поражения ЦНС;
– Характеристика психомоторного развития детей первого года жизни.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Олег М., 3 месяца. Ребенок поступил в отделение психоневрологии новорожденных с жалобами на повышенную возбудимость, плохой сон, срыгивание, косоглазие, тремор подбородка и верхних конечностей.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 1 родов, предыдущая беременность закончилась выкидышем, а настоящая протекала с угрозой невынашивания, гестозом, во время беременности отмечалась анемия средней степени тяжести. Роды стремительные в 39 недель, масса тела при рождении 2900 г., длина 50 см, оценка по шкале Апгар 6 баллов.
Объективно: При осмотре отмечается повышение спонтанной двигательной активности, усиление мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях, гиперрефлексия, расширение венозной сети на висках, лбу, волосистой части головы, сходящееся косоглазие, выбухание большого родничка, положительный симптом Грефе, периодический тремор подбородка и верхних конечностей. Ребенок плохо держит голову.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Юля В., 11 месяцев. Ребенок поступил в отделение психоневрологии с жалобами на косоглазие, ребенок не может самостоятельно сидеть, стоять, ползать.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 1 родов, предыдущая беременность закончилась выкидышем. Настоящая беременность протекала с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза, угрозы невынашивания, внутриутробного инфицирования плода. Роды стремительные в 39 недель, ребенок родился с обвитием пуповины вокруг шеи в состоянии асфиксии. Масса тела при рождении 2800 г., длина 49 см, воды зеленые. На фоне ОРВИ и повышения температуры у ребенка 3 раза отмечались судороги.
Объективно: Венозная сеть расширена на висках, лбу, волосистой части головы, большой родничок 3 х 2 см., выбухает, сходящееся косоглазие. Отмечается мышечная гипотония, девочка не сидит, не стоит, гулит, улыбка неосознанная, игрушками не играет и плохо их удерживает в руках. Масса тела 8 кг.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Оля В., 4 месяцев. Ребенок поступил в стационар с диагнозом: ОРЗ, бронхит. Фебрильные судороги. При осмотре врач отметил повышенную возбудимость, тремор подбородка и верхних конечностей, частое срыгивание, во время сна тенденция к запрокидыванию головы назад, положительный симптом заходящего солнца. Ребенок плохо держит голову, не переворачивается.
Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, 1 родов, предыдущие беременности закончились медицинским абортом. Во время беременности женщина не наблюдалась в женской консультации, на первом месяце беременности перенесла ОРЗ. Роды в 39 недель, в связи со слабостью родовой деятельности проводилась родостимуляция. Масса тела при рождении 4200 гр., оценка по шкале Апгар 6 баллов.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
Владение методикой исследования неврологического статуса.

Литература
1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Лекция.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 5

Гнойно-воспалительные заболевания
у новорожденных детей

Актуальность темы
Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных – это заболевания, возникающие в связи с инфицированием плода внутриутробно, в процессе родов, а также в раннем неонатальном периоде. Риск развития гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей имеет ряд объективных причин, нередко тяжелое течение и неблагоприятный исход. Основная опасность – развитие сепсиса.

Цель
Изучить клиническую симптоматику гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, а также основные методы диагностики и лечения.

Задачи
Знать:
основные возрастные особенности кожи, подкожной клетчатки у детей;
факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний кожи новорожденных;
критерии диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (везикулопустулеза, пузырчатки новорожденных, псевдофурункулеза, флегмоны новорожденных, омфалита);
принципы лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных.
Уметь:
целенаправленно собрать анамнез;
распознать клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных;
составить план лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Что не является фактором, предрасполагающим к развитию гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных:
а) недостаточно зрелый местный иммунитет,
б) тонкий роговой слой эпидермиса;
в) рН кожи близка к нейтральной;
г) избыточно выражена кератинизация;
д) слабая связь эпидермиса с дермой.
2. Какие факторы не влияют на возможность внутриутробного инфицирования:
а) заболевания матери во время беременности;
б) обострение очагов хронической инфекции;
в) дородовое излитие околоплодных вод;
г) кесарево сечение;
д) хорионамнионит.
3. Укажите наиболее частый возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных:
а) синегнойная палочка;
б) стрептококк;
в) золотистый стафилококк;
г) грибы рода Candida;
д) вирус герпеса.
4. Укажите первичный элемент при эпидемической пузырчатке новорожденных:
а) папула;
б) волдырь;
в) пузырь;
г) узелок;
д) пятно.
5. Укажите первичный элемент при везикулопустулезе:
а) пустула;
б) пузырь;
в) волдырь;
г) узелок;
д) пятно.
6. Укажите симптомы, не характерные для катарального омфалита:
а) затягивается эпителизация пупочной ранки;
б) серозное отделяемое из пупочной ранки;
в) серозно-гнойное отделяемое из пупочной ранки;
г) корочки на поверхности пупочной ранки;
д) отсутствие симптомов интоксикации.
7. Какие входные ворота наиболее характерны для неонатального сепсиса:
а) пупочная ранка;
б) кишечник;
в) легкие;
г) кожа;
д) среднее ухо.
8. Укажите, что характерно для псевдофурункулеза:
а) воспаления волосяных фолликулов;
б) воспаление потовых желез;
в) гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки;
г) воспаление пупочной ранки;
д) генерализованное гнойно-воспалительное поражение кожи.
9. Укажите, где должен получать лечение новорожденный с флегмоной:
а) инфекционное отделение;
б) отделение патологии новорожденных;
в) хирургическое отделение;
г) дома под наблюдением врача;
д) отделение психоневрологии новорожденных.
10. Укажите, что не относится к характеристике эпидемической пузырчатки новорожденных:
а) возникает, как правило, с 3 по 14 день жизни;
б) формируются пузыри диаметром от 1 до 5 см;
в) пузыри окружены тонким воспалительным валиком;
г) после вскрытия пузырей обнажается мокнущая эрозивная поверхность;
д) не сопровождается симптомами интоксикации.

Информационные материалы
Таблицы и слайды.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Оля В., 8 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных с жалобами на появление сыпи на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях. Из анамнеза известно, что у матери ребенка мастит.
Объективно: cостояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие хорошее – сон, аппетит не нарушены. На волосистой части головы, складках туловища, верхних и нижних конечностях небольшое количество поверхностно расположенных пустул, наполненных мутным содержимым, размером от просяного зерна до мелкой горошины. Температура тела 36,7 (С.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз.
Клиническая ситуационная задача 2
Саша В., 10 дней. Поступил в отделение патологии новорожденных с жалобами на повышение температуры тела до 38 (С, беспокойство, отказ от груди, появление высыпаний на туловище, конечностях, в естественных складках кожи.
Из анамнеза известно, что мать страдает хроническим тонзиллитом, безводный период 20 часов.
Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает – ребенок вялый, грудь сосет вяло. В области туловища, конечностей, естественных складок вялые пузыри диаметром от 1 до 5 сантиметров, наполненные светло-желтым содержимым, окруженные тонким воспалительным венчиком. После вскрытия пузырей обнажается мокнущая эрозивная поверхность. Температура тела 38,7 (С.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз.
Клиническая ситуационная задача 3
Олег А., 20 дней. Вызов машины скорой помощи на дом. Жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от груди, вялость, покраснение в пояснично-крестцовой области.
Из анамнеза известно, что в доме, где проживает ребенок, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия. Ребенок с рождения на искусственном вскармливании. Мать получает лечение по поводу острого тонзиллита.
Объективно: состояние ребенка тяжелое, тяжесть состояния обусловлена симптомами интоксикации, самочувствие страдает – ребенок вялый, отказывается от груди, температура тела 39,7 (С. В пояснично-крестцовой области отмечается участок гиперемии размером 3,0 х 3,0 см, багрового цвета, болезненный при пальпации.
Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте диагноз.
В какое отделение необходимо госпитализировать ребенка.
Назначьте лечение.
Прогноз.
Клиническая ситуационная задача 4
Вера К., 18 дней, находится в отделении психоневрологии новорожденных с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, острый период. Врач обратил внимание на отсутствие эпителизации пупочной ранки. На поверхности пупочной ранки периодически появляются капельки серозной жидкости, которая, засыхая, образует корочки. Общее состояние ребенка удовлетворительное.
Из анамнеза известно, что ребенок родился от 1 беременности, протекавшей на фоне хронического тонзиллита, хронического пиелонефрита. Роды в 36 недель, самостоятельные, безводный период 16 часов. С 2-недельного возраста находится на искусственном вскармливании.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Прогноз.

Практические навыки
Владение методикой исследования кожи, подкожной клетчатки у детей.

Самостоятельная работа
1. Выполняется у постели больного в соответствии со схемой клинической истории болезни.
2. Решение клинических ситуационных задач.

Литература
1. Детские болезни: / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Лекция.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 6

Диатезы у детей

Актуальность темы
Диатезы – это особое состояние организма ребенка, при котором вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств развивается предрасположенность к неадекватным ответам на обычные воздействия факторов внешней среды, и развиваются патологические реакции. Актуальность темы определяется высокой частотой ряда диатезов у детей и возможными серьезными последствиями для здоровья и жизни ребенка.

Цель
Изучить основные клинические проявления диатезов в разные возрастные периоды, а также принципы диагностики и профилактики аномалий конституции у детей.

Задачи
Знать:
основные возрастные особенности кожи, подкожной клетчатки у детей;
этиологию, патогенез и клинику экссудативно-катарального, лимфатико-гипопластического и нервно-артритического диатезов;
принципы профилактики диатезов.
Уметь:
собрать аллергологический анамнез;
распознать клинические проявления аномалий конституции;
интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования у детей с аномалиями конституции;
составить план профилактических мероприятий детям с аномалиями конституции.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Какие клинические проявления не характерны для лимфатико-гипопластического диатеза у детей?
а) гиперплазия лимфоидной ткани;
б) диспропорциональность телосложение;
в) избыточная масса тела;
г) ацетонемическая рвота;
д) симпатоадреналовая и глюкокортикоидная недостаточность.
2. Какие гормональные нарушения характерны для лимфатико-гипопластического диатеза у детей?
а) повышенный уровень паратгормона;
б) сниженный уровень инсулина;
в) дискортицизм;
г) сниженный уровень соматотропного гормона;
д) повышенный уровень тиреотропного гормона.
3. Какое изменение в крови патогномонично для нервно-артритического диатеза?
а) диспротеинемия;
б) гипоальбуминемия;
в) повышение мочевой кислоты;
г) гиперхолестеринемия;
д) гипергликемия.
4. Какое из перечисленных проявлений не характерно для экссудативно-катарального диатеза?
а) гнейс;
б) молочный струп;
в) стойкие опрелости в кожных складках;
г) географический язык;
д) кровоточивость слизистых оболочек.
5. Что не характерно для лимфатико-гипопластического диатеза?
а) иммунная дисфункция,
б) эндокринные нарушения,
в) нарушения обмена мочевой кислоты,
г) нарушения обмена углеводов и жиров,
д) тимомегалия.
6. Какой синдром не характерен для нервно-артритического диатеза?
а) обменный,
б) спастический,
в) кожный,
г) двигательных нарушений,
д) неврастенический.
7. При ацетонемической рвоте вы не назначите:
а) щелочное питье,
б) раствор глюкозы,
в) диету с ограничением жиров,
г) препараты калия,
д) антибиотики.
8. Для детей какого возраста характерен экссудативно-катаральный диатез?
а) 3-5 лет,
б) первые 3 года жизни,
в) 5-7 лет,
г) 8-12 лет,
д) 12-15 лет.
9. Что не относится к факторам, способствующим развитию экссудативно-катарального диатеза?
а) низкая активность пищеварительных ферментов,
б) низкий уровень секреторного IgА;
в) нарушение пуринового обмена;
г) избыток секреции и недостаточная активация гистамина.
10. Укажите, что не является диагностическим критерием циклической ацетонемической рвоты?
а) запах ацетона изо рта,
б) ацетонурия,
в) неукротимый характер рвоты,
г) повышение температуры,
д) стереотипный характер эпизодов рвоты.

Информационные материалы
1. Таблицы.
2. Рентгенограммы органов грудной клетки с тимомегалией и капельным сердцем.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Саша Б., 5 мес. Мать обратилась к участковому педиатру с жалобами на высыпания на щеках, верхних и нижних конечностях, ягодицах, сопровождающиеся зудом.
Из анамнеза известно, что ребёнок от 1-й беременности, протекавшей с гестозом во 2-й половине, угрозой невынашивания. Во время беременности женщина употребляла в большом количестве цельное коровье молоко, цитрусовые. Вскармливание естественное до 1 месяца, затем – искусственное смесью Малютка 1. С введением в питание смеси у ребенка появились стойкие опрелости, несмотря на хороший уход, гиперемия и шелушение кожи щек. Первый прикорм введен в 4 месяца в виде манной каши, после чего кожные проявления распространились по всему телу. Из-за сильного зуда ребёнок стал беспокойным, нарушился аппетит и сон.
Объективно: кожные покровы бледные, язык географический. На волосистой части головы себорейные корочки, на щеках – гиперемия, инфильтрация, шелушение. На туловище отмечаются множественные папулезные и везикулезные высыпания, опрелости в паховых областях. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечебно-профилактические мероприятия.
5. Прогноз.
Клиническая ситуационная задача 2
Лена Н., 5 лет, поступила в стационар на 2 сутки заболевания с жалобами на неукротимую рвоту, боли в животе.
Из анамнеза известно, что периодические приступы неукротимой рвоты отмечаются с 2-летнего возраста. Рвота возникает внезапно, среди полного здоровья, продолжается от нескольких часов до 2-3 суток, сопровождается запахом ацетона изо рта. Причину обострения связывают с приёмом обильной жирной пищи.
Девочка от 2 беременности, протекавшей на фоне плацентарной недостаточности. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3100 гр., рост 52 см. На первом году жизни отмечались низкие прибавки массы тела, нервно-психическое развитие опережало возрастные нормы. Девочка рано стала говорить и использовать в речи сложные фразы, с 3-х лет самостоятельно читает, хорошо запоминает и пересказывает прочитанные рассказы. В то же время девочка капризна, нередко бывает упряма, неадекватно реагирует на замечания взрослых, страдает ночным энурезом, спастическим запором. У бабушки по материнской линии подагра.
Объективно: состояние средней степени тяжести, ребенок вялый. Отмечается запах ацетона изо рта. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, сухие. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стула в течение суток не было.
Общий анализ мочи: моча прозрачная, цвет соломенно-жёлтый, белок, сахар – отрицательный, кетоновые тела – 10 ммоль/л, лейкоциты 3 в поле зрения.
Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте диагноз.
Дополнительные методы исследования.
Составьте план неотложной помощи.
Составьте план лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз.
Клиническая ситуационная задача 3
Оля Т., 1 год. Находится в стационаре с диагнозом ОРИ: ринофарингит, трахеит, средней степени тяжести. На 3 сутки заболевания самочувствие ухудшилось, ребёнок стал вялым, сонливым, температура тела снизилась до 35,5 (С.
Объективно: отмечается диспропорциональное телосложение: короткое тело и шея, длинные конечности, крыловидные лопатки. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, дистальные участки конечностей холодные. Слизистая нёбных миндалин, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается гипертрофия нёбных миндалин II степени. Аденоидный тип лица. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, тонус и тургор тканей снижены, мускулатура развита слабо. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов в диаметре до 1,5 см. Дыхание пуэрильное, тоны сердца приглушены, ЧСС 90 в минуту, пульс слабого наполнения. Печень выступает на 1 см. из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Рентгенограмма грудной клетки прилагается.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план неотложной помощи.
4. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий.
5. Прогноз.

Практические навыки
1. Методика исследования кожи и подкожной клетчатки у детей.
2. Составление плана неотложной помощи при развитии острой надпочечниковой недостаточности.
3. Составление плана неотложной помощи при ацетонемической рвоте.
4. Интерпретация рентгенограмм с тимомегалией.

Самостоятельная работа
1. Курации больного ребенка.
2. Решение клинических ситуационных задач.
3. Доклад истории болезни курируемого ребенка.

Литература
1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Лекция.
Раздел 7

Рахит

Актуальность темы
Рахит – это общее заболевание организма, характеризующееся нарушением обмена веществ, преимущественно фосфорно-кальциевого, и значительным расстройством функции многих органов и систем. Рахит – довольно частая патология у детей, особенно первого года жизни, ведущей причиной которой является гиповитаминоз Д. В настоящее время рахит у детей протекает сравнительно легко, однако возможны довольно серьезные последствия (плоскорахитический таз и др.).

Цель
Изучить принципы диагностики, лечения и профилактики рахита у детей.

Задачи
Знать:
основные возрастные особенности остеогенеза у детей;
биологическую роль витамина Д;
этиологию, патогенез и клинику рахита;
принципы лечения и профилактики рахита.
Уметь:
целенаправленно собрать анамнез;
распознать клинические проявления рахита у детей;
интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования детей с рахитом (проба Сулковича, рентгенограммы костей и др.);
составить план лечения и профилактики рахита у детей.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Что не относится к факторам, способствующим развитию рахита у детей?
а) нарушение всасывания кальция в кишечнике;
б) недостаточная инсоляция;
в) недоношенность;
г) искусственное вскармливание адаптированными смесями;
д) дефицит кальция и фосфатов в пище.
2. Укажите, что не относится к симптомам остеомаляции:
а) деформация нижних конечностей,
б) куриная или килевидная деформация груди,
в) краниотабес,
г) браслетки в области запястья,
д) плоскорахитическая деформация таза.
3. Укажите, что не относится к симптомам гипоплазии костной ткани:
а) задержка роста,
б) позднее прорезывание молочных зубов,
в) деформация костей черепа,
г) позднее закрытие родничков.
4. Укажите, что не относится к симптомам остеоидной гиперплазии:
а) лобные и теменные бугры;
б) реберные чётки;
в) податливость краёв большого родничка;
г) браслетки в области запястья;
д) нити жемчуга на пальцах.
5. Укажите суточную профилактическую дозу витамина Д:
а) 500 МЕ;
б) 1000 МЕ;
в) 1500 МЕ;
г) 2000 МЕ;
д) 2500 МЕ.
6. Укажите лечебную дозу витамина Д:
а) 1-2 тыс. МЕ в сутки;
б) 1-4 тыс. МЕ в сутки;
в) 3-6 тыс. МЕ в сутки;
г) 4-8 тыс. МЕ в сутки;
д) 10 тыс.МЕ в сутки.
7. Укажите биологическую роль витамина Д:
а) увеличивает продукцию паратгормона;
б) способствует всасыванию кальция из кишечника;
в) блокирует канальцевую реабсорбцию фосфатов;
г) повышает уровень щелочной фосфатазы в крови;
д) активирует остеокласты.
8. Какова длительность курса лечения рахита витамином Д?
а) 50-60 дней;
б) 30-45 дней;
в) 2-3 месяца;
г) 7-14 дней;
д) 6 месяцев.
9. Как долго проводят профилактику рахита витамином Д?
а) 2-2,5 года;
б) 1 год;
в) 6 месяцев;
г) 1 месяц;
д) 1,5 года.
10. Под контролем какого лабораторного исследования необходимо проводить профилактику и лечение рахита витамином Д?
а) общий анализ крови;
б) проба Сулковича;
в) общий анализ мочи;
г) проба по Нечипоренко;
д) протеинограмма.

Информационные материалы
1. Таблица Классификации рахита.
2. Схема патогенеза рахита.
3. Фотографии больных рахитом.
4. Рентгенограммы костей больных рахитом.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Андрей И., 8 месяцев. Мать ребёнка обратилась к участковому педиатру с жалобами на беспокойный сон, раздражительность, потливость.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне плацентарной недостаточности. Роды в 36 недель, самостоятельные, масса тела при рождении 2700 г, длина тела 48 см. С 3-х месяцев ребёнок находится на искусственном вскармливании цельным коровьим молоком, прикормы не получает. От специфической профилактики рахита мать отказалась.
Объективно: кожные покровы бледные, повышено потоотделение, красный дермографизм. Обращает на себя внимание уплощение и облысение затылка, лобные и теменные бугры, бугристые края большого родничка, большой родничок 4 ( 4 см, нижняя апертура грудной клетки развернута, зубов нет. Отмечается мышечная гипотония, ребенок не сидит, не ползает, плохо опирается на ноги. Дыхание пуэрильное, тоны сердца средней звучности, ритмичные, на верхушке сердца мягкий систолический шум. Печень + 1 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Биохимический анализ крови: кальций 1,9 ммоль/л, фосфор 1,0 ммоль/л, щелочная фосфатаза 400 ед/л.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
3. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Мать с ребёнком 3-х месяцев на очередном профилактическом приеме у педиатра предъявляет жалобы на беспокойный и тревожной сон, чрезвычайную потливость ребенка. Семья неблагополучная.
Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, мать во время беременности у гинеколога не наблюдалась. Роды в 38 недель, самостоятельные, масса тела при рождении 2500 г, длина тела 48 см, отмечались признаки незрелости. Вскармливание искусственное с 1 месяца цельным коровьим молоком. Специфическую профилактику рахита мать не проводит, на улице с ребёнком бывает редко.
Объективно: кожные покровы бледные, на шее, спине, груди потничковая сыпь, красный стойкий дермографизм. Большой родничок 3,5 ( 4 см, края мягкие, умеренно снижен мышечный тонус. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Наташа, Д., 8 месяцев. Во время проведения профилактического осмотра участковый педиатр обратил внимание на повышенную возбудимость ребёнка, усиленное потоотделение, красный дермографизм. Голова квадратной формы, выражены лобные и теменные бугры, затылок уплощён, облысевший, большой родничок 2,5 ( 3 см, края бугристые, зубов нет. Развернута нижняя аппертура грудной клетки, заметна гариссонова борозда, пальпируются четки и браслетки. Ребенок не ползает, с трудом переворачивается со спины на живот, плохо опирается на ноги. Живот увеличен, отмечается пупочная грыжа. Печень +1 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей с плацентарной недостаточностью, угрозой невынашивания, питание матери во время беременности неполноценное, редко употребляла мясные и молочные продукты. Роды в 39 недель, самостоятельные. Масса тела при рождении 4300 г, длиной тела 53 см. Ребёнок на естественном вскармливании, все блюда прикорма введены своевременно. Девочка наблюдается у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, восстановительный период. Длительное время получает противосудорожную терапию. Витамин Д получает нерегулярно.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
1. Владение методикой исследования костно-мышечной системы у детей.
2. Интерпретация биохимических показателей крови (уровень Са, Р, щелочной фосфатазы).
3. Интерпретация пробы Сулковича.

Самостоятельная работа
1. Курация больного ребенка.
2. Решение ситуационных клинических задач.
3. Доклад истории болезни ребенка на клиническом разборе.

Литература
1. Детские болезни: учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Лекция.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.

Раздел 8

Железодефицитная анемия у детей

Актуальность темы
Железодефицитной является анемия, характеризующаяся снижением уровня гемоглобина (в единице объема крови), уменьшением средней концентрации гемоглобина в одном эритроците при сниженном содержании сывороточного железа и повышенной железосвязывающей способности сыворотки крови.
Железодефицитная анемия – довольно широко распространенное заболевание, особенно у детей раннего возраста. Продолжительный дефицит железа может иметь значительные последствия для нервно-психического развития ребенка и не может быть полностью компенсирована в последующие годы жизни.

Цель
Изучить клиническую симптоматику, принципы диагностики, лечения и профилактики железодефицитной анемии у детей.

Задачи
Знать:
характеристику красной крови у детей в возрастном аспекте;
источники поступления железа в организм ребенка;
роль железа в организме;
периоды жизни детей, критические для развития железодефицитной анемии;
клинические критерии диагностики железодефицитной анемии (характеристика анемического и сидеропенического синдромов);
лабораторные критерии диагностики железодефицитной анемии;
принципы лечения и профилактики железодефицитной анемии у детей;
Уметь:
провести физикальное обследование органов кроветворения у детей;
составить план обследования и лечения ребенка с железодефицитной анемией.
Контрольные вопросы по изучаемой теме

1. Что не является причиной развития железодефицитной анемии?
а) гемолиз эритроцитов;
б) алиментарный недостаток железа из-за несбалансированного питания;
в) повышенные потери железа вследствие хронической кровопотери;
г) повышенные потребности в железе в период интенсивного роста;
д) бедность депо железа.
2. Какие симптомы не характерны для сидеропенического синдрома?
а) дистрофические изменения кожи и ее придатков;
б) мышечная гипотония;
в) бледность кожи и слизистых оболочек;
г) извращение вкуса и обоняния;
д) повышенная восприимчивость к инфекциям.
3. Какие симптомы не характерны для анемического синдрома?
а) голубой оттенок склер;
б) головокружения;
в) бледность кожи и слизистых оболочек;
г) лаковый язык;
д) тахикардия, систолический шум при аускультации сердца.
4. К какому виду анемий относится железодефицитная анемия?
а) нормохромно-нормоцитарная;
б) гипохромно-микроцитарная;
в) гиперхромно-макроцитарная;
г) нормохромно-микроцитарная;
д) гипохромно-нормоцитарная.
5. Какие изменения в общем анализе крови не характерны для железодефицитной анемии?
а) снижение тромбоцитов;
б) снижение гемоглобина;
в) снижение числа эритроцитов;
г) гипохромия эритроцитов;
д) снижение цветового показателя.
6. Какие изменения в биохимическом анализе крови не характерны для железодефицитной анемии?
а) снижение уровня сывороточного железа;
б) снижение коэффициента насыщения трансферрина железом;
в) повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
г) повышение коэффициента насыщения трансферрина железом;
д) снижение уровня сывороточного ферритина.
7. Какова терапевтическая доза элементарного железа для детей первых 3-х лет жизни?
а) 50 мг/сутки;
б) 3-5 мг/кг/сутки;
в) 5-10 мг/кг/сутки;
г) 100 мг/сутки;
д) 1-2 мг/кг/сутки.
8. Что не является критерием эффективности ферротерапии?
а) ретикулоцитарный криз на 7-12 сутки терапии;
б) повышение уровня гемоглобина на 10 г/л и более через 4 недели от начала терапии;
в) субъективное улучшение самочувствия на 4-5 сутки терапии;
г) снижение коэффициента насыщения трансферрина;
д) нормализация уровня сывороточного ферритина через 3-6 месяцев от начала терапии.
9. При использовании какого препарата железа редко отмечаются нежелательные эффекты и осложнения?
а) хлорид железа;
б) сульфат железа;
в) железо(III) гидроксид полимальтозат;
г) фумарат железа;
д) лактат железа.
10. Ребенку 12 месяцев. У мамы много молока, поэтому до настоящего времени ребёнка кормит преимущественно грудным молоком, изредка даёт соки, яичный желток, творог. При диспансеризации выявлена железодефицитная анемия. Укажите наиболее вероятную причину:
а) качественно неполноценное молоко у матери;
б) хроническая потеря железа из-за диапедезных кровотечений;
в) отсутствие прикормов;
г) количественный недокорм ребёнка.

Информационные материалы
1. Видеофильм Железодефицитная анемия.
2. Таблицы.
3. Набор анализов крови.
Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Таня С., 11 мес. Поступила в стационар с жалобами на бледность кожных покровов, снижение аппетита, низкие прибавки массы тела, вялость.
Из анамнеза известно, что девочка от 1 беременности, протекавшей на фоне анемии и плацентарной недостаточности. Роды в 35 недель, самостоятельные. Масса тела при рождении 2700 гр., рост 47 см. С рождения ребенок на искусственном вскармливании. С 6 месяцев получает цельное коровье молоко, соки получает с 4 месяцев, нерегулярно. Прикорм введён в возрасте 7 месяцев в виде манной каши. Ребёнок выпивает в день до 800 мл молока. Часто болеет ОРЗ.
Объективно: девочка вялая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, склеры с голубым оттенком, волосы сухие, ломкие, периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание пуэрильное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца мягкий систолический шум. ЧСС 130 ударов в минуту. Печень + 1 см. из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нв – 82 г/л, эритроциты – 3,1 x 1012/л, ЦП – 0,7, ретикулоциты 1%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов +++. Лейкоциты 5,0 x 109/л, э-2%, п-2%, с-34%, л-54%, м-8%, СОЭ 10мм/ч.
Биохимический анализ крови: сывороточное железо – 8,5 мкмоль/л, ОЖСС – 79 мкмоль/л, КНТ – 15%, сывороточный ферритин 8 мкг/л.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Оля Т., 15 лет. Поступила в стационар с жалобами на бледность кожных покровов, повышенную утомляемость, слабость, головокружение, обмороки, снижение аппетита, извращение вкуса (ест мел, штукатурку).
В анамнезе – менструации с 14 лет, нерегулярные.
Объективно: кожа алебастрово-бледная, с зеленоватым оттенком, сухая, отмечаются трещины в углах рта, волосы сухие, ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца мягкий систолический шум. ЧСС 98 ударов в минуту. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нв – 70 г/л, эритроциты – 3,5 x 1012/л, ЦП– 0,6, ретикулоциты 1%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов ++, лейкоциты 6,0 x 109/л, э-2%, п-1%, с-58%, л-32%, м-7%, СОЭ 12мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Саша М., 10 лет. Обратился к участковому педиатру с жалобами на снижение аппетита, слабость, головокружение.
Из анамнеза известно, что ребёнок из семьи с низким достатком, питание преимущественно вегетарианское. Мальчик с 3-х лет страдает идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, лаковый язык, волосы сухие, ломкие, периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке мягкий систолический шум. ЧСС 95 ударов в минуту. Печень и селезёнка не пальпируются.
Анализ крови выполнен на гематологическом анализаторе: Нb – 89 г/л, эритроциты – 3,5 x 1012/л, MCV (средний объем эритроцитов) – 70 фл, MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 22 пг, MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – 28 г/л, лейкоциты 6,0 x 109/л, э-2%, п-1%, с-58%, л-32%, м-7%, СОЭ 12 мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Практические навыки
1. Владение методикой исследования органов кроветворения у детей.
2. Интерпретация показателей красной крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, количество ретикулоцитов, цветовой показатель, эритроцитарные индексы – средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC)).
3. Интерпретация биохимических показателей крови, отражающих состояние феррокинетики (железо сыворотки, ферритин сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, коэффициент насыщения трансферрина железом).

Самостоятельная работа
1. Курация ребенка с железодефицитной анемией.
2. Решение ситуационных клинических задач.
3. Доклад истории болезни ребенка.

Литература
1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Лекция.
3. Железодефицитная анемия у детей : учебное пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов. – Барнаул, 2007.
4. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.



Раздел 9

Пневмония у детей

Актуальность темы
Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме. В настоящее время имеются практически все возможности для того, чтобы предотвратить неблагоприятный исход пневмонии у преобладающего большинства больных детей. Это, в свою очередь, предопределять высокую актуальность данной проблемы в педиатрии.
Цель
Изучить клиническую симптоматику, принципы диагностики, лечения и профилактики пневмонии у детей.

Задачи:
Знать:
основные анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей;
современную классификацию и критерии диагностики пневмоний у детей;
принципы лечения и оказания неотложной помощи при осложненных пневмониях.
Уметь:
собрать анамнез,
провести физикальное исследования органов дыхания,
интерпретировать данные физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования;
составить план лечения пневмонии;
оказать неотложную помощь при пневмотораксе, экссудативном плеврите.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Какой возбудитель наиболее часто вызывает внебольничную пневмонию у детей старшего возраста?
а) стафилококк;
б) пневмококк;
в) протей;
г) синегнойная палочка;
д) хламидия.
2. Укажите, какой микроорганизм не относится к возбудителям атипичной пневмонии:
а) хламидия;
б) микоплазма;
в) пневмоциста;
г) пневмококк.
3. Для острого течения неосложненной пневмонии характерно разрешение очага воспаления в сроки:
а) 1-2 месяца;
б) 2-4 недели;
в) 1-2 недели,
г) 3 месяца;
д) 6 месяцев.
4. Для затяжного течения пневмонии характерно разрешение очага воспаления в сроки:
а) 1-2 месяца;
б) 2-4 недели;
в) 1,5-6 месяцев;
г) 1 месяц;
д) 3 недели.
5. Для какого клинико-рентгенологического варианта пневмонии наиболее характерно затяжное течение?
а) очаговая;
б) сегментарная;
в) долевая;
г) интерстициальная,
д) очагово-сливная.
6. Укажите, что не относится к классическим физикальным симптомам пневмонии:
а) локальное укорочение перкуторного звука;
б) локальное ослабление дыхания;
в) локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация;
г) локальное усиление голосового дрожания;
д) диффузные сухие хрипы.
7. Укажите возможный исход при несвоевременном и неправильном лечении пневмонии?
а) лёгочное сердце;
б) сегментарный или долевой пневмосклероз;
в) кисты лёгкого;
г) тромбоз лёгочной артерии;
д) эмфизема лёгких.
8. Какие изменения в периферической крови наиболее характерны для пневмонии?
а) лейкопения;
б) нейтрофильный лейкоцитоз;
в) лимфоцитарный лейкоцитоз;
г) отсутствие гематологических сдвигов;
д) ретикулоцитоз.
9. Какие антибиотики не используются при лечении пневмонии у детей?
а) амоксициллин;
б) защищенные пенициллины;
в) тетрациклины;
г) макролиды;
д) цефалоспорины.
10. Какие методы терапии не показаны при лечении детей с пневмонией?
а) постуральный дренаж;
б) вибрационный массаж;
в) ЛФК;
г) физиотерапевтические электропроцедуры;
д) дыхательная гимнастика.

Информационные материалы
Таблица Классификация пневмоний.
Рентгенограммы органов грудной клетки (пневмония, пневмоторакс, экссудативный плеврит).

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Костя В., 2 года 6 месяцев. Поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39,1 (С, влажный кашель, недомогание, отсутствие аппетита.
Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение недели. Заболевание началось остро с повышения температуры до субфебрильных цифр, сухого кашля, насморка. Проводилось симптоматическое лечение. Однако на 5-й день заболевания температура тела повысилась до 39,1 (С, кашель усилился, ребёнок стал вялым. Участковый педиатр направил ребёнка в стационар.
Объективно: состояние ребёнка средней степени тяжести, самочувствие страдает – ребёнок вялый, аппетит снижен. Кожные покровы бледные, слизистая нёбных миндалин, задней стенки глотки гиперемирована. ЧДД 45 в минуту. При перкуссии в подмышечной и подлопаточной областях справа притупление перкуторного звука, над этими же отделами ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, селезёнка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb-115 г/л, лейкоциты – 18,0х109/л, п. – 7%, с. – 68%, л. – 15%, м. – 10%. СОЭ – 35 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки прилагается.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Люба К., 3 года. Поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39,9 (С, сухой кашель, одышку, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение 3-х дней. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39,2 (С, озноба, сухого кашля, недомогания. От госпитализации родители отказались. Участковым педиатром была назначена антибактериальная терапия. Положительной динамики не отмечалось, и ребёнок был направлен в стационар.
Объективно: состояние девочки тяжёлое, отмечается стонущее, кряхтящее дыхание. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, периоральный цианоз. При осмотре правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков справа, преимущественно в нижних отделах. Отмечается ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания в нижних отделах правого легкого. Над левым легким дыхание везикулярное. ЧДД 55 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 150 в минуту. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb – 105 г/л, лейкоциты – 22,0 х 109/л, п. – 9%, с. – 66%, л. – 15%, м. – 10%. СОЭ – 48 мм в час.
Рентгенограмма грудной клетки прилагается.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план неотложной помощи.
4. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Саша К., 5 лет. Поступил в отделение с жалобами на повышение температуры тела до 39,1 (С, одышку, кашель, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение 5 дней. Заболевание началось остро с повышения температуры до фебрильных цифр, кашля. Проводилось симптоматическое лечение. Однако состояние ухудшилось, появились одышка, приступообразный сухой кашель, боль в левой половине грудной клетки. Ребенок доставлен в стационар.
Объективно: состояние тяжёлое, выражение лица испуганное. Кожные покровы бледные, периоральный и акроцианоз, холодный пот. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. При перкуссии над левым лёгким тимпанит, дыхание не выслушивается. Над левым легким дыхание везикулярное. ЧДД 60 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 150 в минуту.
Рентгенограмма органов грудной клетки прилагается.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план неотложной помощи.
4. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
1. Владение методикой исследования органов дыхания у детей.
2. Составление плана неотложных мероприятий при пневмотораксе, экссудативном плеврите.
3. Интерпретация рентгенограмм с пневмонией, экссудативным плевритом и пневмотораксом.

Самостоятельная работа
1. Курация больного ребенка с пневмонией.
2. Решение ситуационных клинических задач.
3. Чтение рентгенограмм.

Литература
1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М. : Медицина, 2007.
2. Лекция.
3. Таточенко В.К., Федоров А.М. Острые пневмонии у детей. – М., 1995.
4. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.

Раздел 10

Бронхиальная астма у детей

Актуальность темы
Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Значительный рост распространенности бронхиальной астмы, нередко с тяжелым угрожающим жизни состоянием определяет актуальность данной патологии у детей.

Цель
Изучить особенности клинического течения, диагностики, лечения и предупреждения бронхиальной астмы у детей.

Задачи
Знать:
современную классификацию и критерии диагностики бронхиальной астмы у детей;
принципы лечения, профилактики и оказания неотложной помощи при бронхиальной астме.
Уметь:
собрать аллергологический анамнез;
провести физикальное обследование ребенка;
интерпретировать данные физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования;
составлять план лечения и профилактики бронхиальной астмы;
оказывать неотложную помощь при обострении бронхиальной астмы у ребенка.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Укажите, что не относится к факторам риска развития бронхиальной астмы у детей:
а) генетическая предрасположенность;
б) гиперреактивность бронхов;
в) хронический тонзиллит;
г) атопия;
д) контакт с аллергенами.
2. Укажите, что не относится к принципам базисной терапии бронхиальной астмы у детей:
а) ступенчатый подход к лечению;
б) базисная терапия определяется с учетом тяжести заболевания;
в) базисная терапия проводится длительно;
г) у детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания;
д) базисная терапия проводится в течение 1 месяца.
3. Какие осложнения не характерны для бронхиальной астмы у детей?
а) пневмоторакс;
б) тромбоз легочной артерии;
в) ателектаз;
г) легочное сердце;
д) подкожная эмфизема.
4. Что не нужно включать в план обследования ребёнка с бронхиальной астмой?
а) титры АСГ, АСЛО;
б) кожные тесты с аллергенами и определение специфических IgЕ;
в) исследование функции внешнего дыхания;
г) рентгенография грудной клетки;
д) пикфлуометрия.
5. Назовите причину, которая не способствует развитию асфиксического синдрома у детей:
а) форсированное снижение гормонов,
б) бесконтрольное использование ингаляционных кортикостероидов,
в) массивный контакт с причинно-значимым аллергеном,
г) присоединение бронхолёгочной инфекции,
д) назначение теофиллина.
6. Укажите, при какой степени тяжести бронхиальной астмы не проводится базисная терапия:
а) легкая персистирующая;
б) легкая интермиттирующая;
в) среднетяжелая;
г) тяжелая.
7. Какие лекарственные средства не используются при проведении базисной терапии бронхиальной астмы?
а) кромоны;
б) глюкокортикостероиды;
в) антихолинергические препараты;
г) антилейкотриеновые препараты;
д) ингаляционные (2-агонисты длительного действия.
8. Укажите, что не относится к клиническим проявлениям бронхиальной астмы у детей:
а) рецидивирующие свистящие хрипы;
б) рецидивирующие эпизоды затрудненного дыхания или одышки;
в) токсикоз;
г) кашель навязчивый, особенно в ночное время;
д) свистящее дыхание или кашель после физической нагрузки.
9. Какие лекарственные средства не являются бронхолитиками?
а) метилксантины;
б) антихолинергические препараты;
в) кромоны;
г) (2-агонисты.
д) комбинированные препараты ((2-агонисты + антихолинергический препарат);
10. Укажите ведущую причину летального исхода от бронхиальной астмы у детей.
а) тромбоз легочной артерии;
б) подкожная эмфизема;
в) асфиктический синдром;
г) острая сердечная недостаточность;
д) гастроэзофагальный рефлюкс.

Информационные материалы
1. Таблицы Классификация степени тяжести бронхиальной астмы.
Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы у детей.
2. Слайды.

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Маша Н., 4 года. Поступила в аллергологическое отделение с целью обследования и лечения с жалобами на одышку, навязчивый малопродуктивный кашель.
Из анамнеза известно, что у девочки в течение года ежемесячно отмечаются эпизоды затруднённого дыхания, сопровождающиеся свистящими хрипами, навязчивый малопродуктивный кашель. Симптомы появляются при уборке квартиры, контакте с домашними животными, исчезают самостоятельно или после ингаляции бронхолитика.
Ребёнок с раннего возраста страдает атопическим дерматитом, мать девочки больна бронхиальной астмой.
Объективно: состояние ребёнка средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, при перкуссии легких определяется коробочный звук, дыхание жесткое, диффузные свистящие хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Оля К., 3 года, поступила в клинику с жалобами на приступообразный непродуктивный кашель, одышку, слизистое отделяемое из носа, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Из анамнеза известно, что заболела 3 дня назад. Появилось слизистое отделяемое из носа, повысилась температура тела до 37,6 0С. С первого дня заболевания появился навязчивый непродуктивный кашель, одышка, шумное дыхание. Проводили лечение противовирусными и отхаркивающими препаратами, эффекта не было.
В анамнезе жизни повторные обструктивные бронхиты (3-4 раза в год). Девочка страдает пищевой аллергией на коровье молоко, белок яйца, которая проявляется крапивницей, ангионевротическим отёком. Отец девочки страдает аллергическим ринитом.
Объективно: состояние средней степени тяжести, физическая активность ограничена, ребенок возбужден, старается принять вынужденное положение сидя. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка нёбных миндалин и задней стенки глотки гиперемирована. Отмечается экспираторная одышка и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации дыхание жёсткое, по всем легочным полям диффузные свистящие хрипы и разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 45 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Саша, 15 лет, доставлен в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на одышку, шумное дыхание, малопродуктивный кашель, которые сохраняются в течение 5 суток. Лечился амбулаторно-ингаляционными бронхолитиками, положительной динамики не было.
Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления слизистого отделяемого из носа, повышения температура тела до 37,6 оС. С первого дня появился навязчивый непродуктивный кашель, одышка, шумное дыхание. Проводили лечение противовирусным препаратом и ингаляционным бронхолитиком, эффекта не было.
Мальчик с 4-летнего возраста страдает тяжёлым заболеванием органов дыхания. Неоднократно госпитализировался, в том числе и в реанимационное отделение. Ему была рекомендована базисная терапия высокими дозами ингаляционных кортикостероидов. Однако мальчик самовольно прекратил лечение, после чего развилось настоящее обострение.
Объективно: состояние ребёнка тяжёлое, сознание спутанное, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, пальцев рук. Кашля нет. Грудная клетка бочкообразная, дыхание поверхностное, над отдельными сегментами легких не прослушивается, хрипов нет, брадипное. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Ингаляционные бронхолитики неэффективны.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план неотложной помощи.
4. Прогноз. Диспансеризация.
Практические навыки
1. Сбор аллергологического анамнеза.
2. Ведение пищевого дневника.
3. Владение методикой исследования органов дыхания у детей.
4. Составление плана неотложных мероприятий в приступном периоде бронхиальной астмы и при астматическом статусе.

Самостоятельная работа
1. Курация больного ребенка с бронхиальной астмой.
2. Решение ситуационных клинических задач.
3. Доклад истории болезни курируемого ребенка.

Литература
1. Национальная программа Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика (второе издание). – Москва, 2006.
2. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 11

Пиелонефрит у детей

Актуальность темы
Пиелонефрит – это микробно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек. Актуальность темы определяется, прежде всего, высокой распространенностью и значительными трудностями в распознавании пиелонефрита у детей, особенно первого года жизни.

Цель
Изучить особенности клиники, диагностики, лечения и профилактики пиелонефрит у детей.

Задачи
Знать:
основные возрастные анатомо-физиологические особенности почек и мочевыводящей системы у детей,
современную классификацию пиелонефрита,
критерии диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита.
Уметь:
целенаправленно собрать анамнез и оценить генеалогические данные,
провести физикальное исследование мочевой системы у детей, оценить полученные данные,
составить план лечения и профилактики пиелонефрита,
интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования у детей с пиелонефритом.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Какой возбудитель наиболее часто вызывает пиелонефрит у детей?
а) кишечная палочка;
б) стрептококк;
в) синегнойная палочка;
г) протей;
д) хламидии.
2. Укажите, что не является причиной развития вторичного обструктивного пиелонефрита:
а) обменные нарушения (оксалурия, уратурия, фосфатурия);
б) органические нарушения уродинамики;
в) функциональные нарушения уродинамики.
3. Укажите, что не является причиной развития вторичного необструктивного пиелонефрита:
а) пороки развития органов мочевой системы;
б) эндокринные заболевания;
в) обменные нарушения (оксалурия, уратурия, фосфатурия);
г) иммунодефицитные состояния;
4. Укажите критерии диагностически значимой бактериурии:
а) 1 тыс. микробных тел в 1 мл мочи,
б) 5 тыс. микробных тел в 1 мл мочи,
в) 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи,
г) 10 тыс. микробных тел в 1 мл мочи,
д) 50 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.
5. Какие изменения в общем анализе мочи не характерны для пиелонефрита:
а) протеинурия до 1 г/л;
б) бактериурия;
в) лейкоцитурия;
г) протеинурия более 1 г/ л;
д) эритроцитурия.
6. Какие клинические симптомы не характерны для пиелонефрита:
а) симптомы интоксикации;
б) преимущественно фебрильная температура (38 (С и выше);
в) боли в поясничной области, животе;
г) дизурические расстройства;
д) артериальная гипертензия.
7. Укажите, консультация какого специалиста обязательна при вторичном обструктивном пиелонефрите:
а) генетика;
б) невролога;
в) уролога;
г) фтизиатра;
д) физиотерапевта.
8. Какие группы лекарственных средств не используются в терапии пиелонефрита у детей?
а) антибиотики;
б) нитрофураны;
в) сульфаниламиды;
г) нестероидные противовоспалительные препараты;
д) производные 8-оксихинолина (нитроксолин).
9. Какие инструментальные методы исследования не относятся к обязательным при обследовании ребёнка с пиелонефритом?
а) измерение АД;
б) УЗИ органов мочевой системы;
в) экскреторная урография;
г) компьютерная томография.
10. Какова длительность непрерывного курса антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей?
а) 10-14 дней;
б) 7-10 дней;
в) 4 недели;
г) 1,5-2 месяца;
д) 6 месяцев.

Информационные материалы
1. Набор урограмм с аномалиями развития органов мочевой системы.

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Лена К., 3 года. Поступила в клинику на 5-й день заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 (С, вялость, снижение аппетита, боли в поясничной области. Из анамнеза известно, что у девочки в течение последних 2-х лет периодически отмечалась необъяснимая лихорадка.
Ребёнок от 3 беременности, протекавшей на фоне гестоза, угрозы прерывания, пиелонефрита у матери. Роды в 39 недель, самостоятельные, масса тела при рождении 3000 г, длина тела 50 см, оценка по шкале Апгар 7 баллов. Искусственное вскармливание с 3-х месяцев адаптированной смесью.
Объективно: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает – ребёнок вялый, аппетит снижен, температура тела 38,2 (С. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка нёбных миндалин, задней стенки глотки розовая. Дыхание пуэрильное, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 130 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области проекции правой почки. Положительный симптом поколачивания справа. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Общий анализ мочи: моча мутная, белок – 150 мг/л, лейкоциты – 30 в поле зрения, эритроциты 1 – 2 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000 в 1 мл, эритроциты – 1000 в 1 мл.
Экскреторная урограмма прилагается.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Наташа К., 5 лет. Поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,2 (С, вялость, снижение аппетита, боли в поясничной области, частые, болезненные мочеиспускания. Из анамнеза установлено, что в 3-летнем возрасте, при проведении диспансерного обследования, впервые была выявлена незначительная лейкоцитурия, по поводу которой ребёнок не обследовался и не лечился. Позднее на фоне ОРЗ у ребёнка неоднократно отмечалась лейкоцитурия.
Объективно: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает – девочка вялая, аппетит снижен, температура тела 38,0 (С. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка нёбных миндалин, задней стенки глотки розовая. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот при пальпации болезненный над лоном. Положительный симптом поколачивания. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л, эритроциты – 4,4x1012/л, лейкоциты 13,5 х 109/л, э.-2%, п.-4%, с.-70%, л.-15%, м.-9%. СОЭ 25 мм/ч.
Общий анализ мочи: моча мутная, белок – 100 мг/л, лейкоциты – 20 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 15000 тысяч в 1 мл, эритроциты – 1000 в 1 мл.
Посев мочи на флору – выделена кишечная палочка 100000 микробных тел в 1мл. мочи.
Экскреторная урограмма прилагается.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Оля К., 10 лет. Поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,5(С, вялость, боли в поясничной области и животе, частые, болезненные мочеиспускания. Из анамнеза установлено, что симптомы заболевания появились на фоне ОРЗ.
Объективно: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно, температура тела 37,2 (С. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка нёбных миндалин, задней стенки глотки гиперемирована. Дыхание везикулярное, тоны сердца средней звучности, ритмичные, ЧСС 90 в минуту. Живот при пальпации болезненный над лоном. Положительный симптом поколачивания с 2-х сторон. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нв-130 г/л, эритроциты – 4,2 x 1012/л, лейкоциты 12,5 х 109/л, э.-1%, п.-3%, с.-70%, л.-17%, м.-9%. СОЭ 22 мм/ч.
Общий анализ мочи: моча мутная, белок – отрицателен, лейкоциты – 10-15 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 13000 в 1 мл, эритроциты – 1000 в 1 мл.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
1. Владение методикой исследования органов мочевой системы.
2. Интерпретация биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, мочевина, креатинин, калий, натрий).
3. Интерпретация общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, анализа мочи на бактериурию.
4. Интерпретация функциональных проб (проба Зимницкого, проба Реберга – Тареева).
4. Интерпретация урограмм с аномалиями органов мочевой системы (удвоение почек, гидронефроз).

Самостоятельная работа
1. Курация больного с пиелонефритом.
2. Решение ситуационных клинических задач.
3. Доклад истории болезни на клиническом разборе.

Литература
1. Лекция.
2. Детские болезни: учебник /под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.



Раздел 12

Гломерулонефрит у детей

Актуальность темы
Гломерулонефрит – иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. Гломерулонефрит требует длительного стационарного лечения, а при переходе в хроническую форму – продолжительного диспансерного наблюдения и реабилитации больного ребенка. Данное заболевание у детей нередко протекает с тяжелыми осложнениями и может привести к инвалидизации больного.

Цель
Изучить особенности диагностики, лечения и профилактики гломерулонефрита детей.

Задачи
Знать:
– основные анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы у детей;
– этиологию, патогенез и клинику гломерулонефрита у детей;
– классификацию гломерулонефрита;
– осложнения гломерулонефрита (почечная эклампсия);
– принципы лечения и профилактики гломерулонефрита.
Уметь:
собрать анамнез и оценить его;
провести физикальное обследование больного, оценить полученные данные;
составить план обследования, лечения и профилактики гломерулонефрита;
оказать неотложную помощь при эклампсии;
интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований органов мочевой системы.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Для нефротического синдрома гломерулонефрита не характерно:
а) отёки;
б) массивная протеинурия;
в) гиперлипидемия;
г) артериальная гипертензия;
д) гипоальбуминемия.
2. Для нефритического синдрома гломерулонефрита не характерно:
а) артериальная гипертензия;
б) отёки;
в) протеинурия;
г) гематурия;
д) изменения в липидном обмене.
3. Для снятия отёков при гломерулонефрите у детей целесообразно применить:
а) папаверин;
б) эуфиллин;
в) фуросемид;
г) адельфан;
д) диакарб.
4. У ребёнка 10 лет после ангины появились умеренные отёки на голенях и лице, АД 130/100 мм рт. ст., моча цвета мясных помоев, протеинурия 1 г/л. Какому клиническому варианту гломерулонефрита соответствуют эти изменения?
а) ОГН с нефротическим синдромом;
б) ОГН с нефритическим синдромом;
в) ОГН с изолированным мочевым синдромом;
г) ОГН с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией.
5. При каком варианте гломерулонефрита чаще в комплексной терапии применяются глюкокортикоиды?
а) нефротическом синдроме;
б) нефритическом синдроме;
в) изолированном мочевом синдроме.
6. Укажите, что не характерно для мочевого синдрома при гломерулонефрите:
а) гематурия;
б) протеинурия;
в) лейкоцитурия;
г) цилиндрурия;
д) бактериурия.
7. Укажите, каков патогенез острого постстрептококкового гломерулонефрита:
а) аутоимунный;
б) иммунокомплексный;
в) IgЕ-опосредованный;
г) реакции гиперчувствительности замедленного типа;
д) неуточненный.
8. Укажите ведущий механизм отёков при нефротическом синдроме:
а) активация секреции альдостерона;
б) снижение онкотического давления плазмы крови вследствие гипоальбуминемии;
в) активация секреции антидиуретического гормона;
г) снижение клубочковой фильтрации;
д) активация почечной калликреин-кининовой системы.
9. Укажите, какие группы лекарственных средств не используются при лечении острого постстрептококкового гломерулонефрита:
а) антибиотики;
б) дезагреганты;
в) аминокапроновая кислота;
г) антикоагулянты.
10. Укажите, какой уровень протеинурии является диагностически значимым для нефротического синдрома:
а) 1 г/сутки;
б) менее 1 г/сутки;
в) более 3 г/сутки;
г)1-2 г/сутки.

Информационные материалы
Таблицы Классификация гломерулонефрита у детей.

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Лена Д., 7 лет. Поступила в стационар с жалобами на отёки лица, конечностей, редкие мочеиспускания, изменение цвета мочи по типу мясных помоев, сильную головную боль, нарушение сознания, судорожную готовность.
Из анамнеза известно, что девочка заболела через 2 недели после перенесенной ангины. Лечение не получала. Доставлена машиной Скорой помощи.
Объективно: состояние ребёнка тяжёлое, сознание спутанное. Обращает на себя внимание бледность кожи, отечность лица, голеней. Миндалины увеличены, рыхлые. АД 140/100 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 60 уд. в минуту. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см. Моча цвета мясных помоев.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, лейкоциты 10 х 109/л, э.-1, п.-8, с.-66, л.-20, м.-5. СОЭ 46 мм/ч.
Общий анализ мочи: белок – 1,5 г/л, эритроциты – сплошь, лейкоциты 1-2 в поле зрения, зернистые цилиндры 6-8 в поле зрения.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Составьте план неотложной помощи.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Таня А., 5 лет. Поступила в стационар с жалобами на отёчность лица, конечностей, пояснично-крестцовой области, редкие мочеиспускания. Заболевание началось через 2 недели после перенесенной стрептодермии.
При осмотре обращают на себя внимание генерализованные отёки, выраженная бледность кожных покровов. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см.
Общий анализ крови: Нb-125 г/л, лейкоциты 10,2х109/л, э.-2, п-10, с-65, л-18, м-5, СОЭ-50 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 45,2 г/л, альбумины 20 г/л, В-липопротеиды 105 ед., холестерин 9,5 ммоль/л, фибриноген 7 г/л.
Общий анализ мочи: белок 6 г/л, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты 1 в п/з, цилиндры 10 в п/з. Суточная протеинурия – 5 г.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Наташа В., 7 лет. Доставлена в стационар с жалобами на распространённые отёки, редкие мочеиспускания, слабость, недомогание. Страдает гломерулонефритом в течение 2-х лет. Установлено, что за 2 недели до настоящего заболевания девочку беспокоила боль в горле, отмечалось повышение температуры тела, недомогание.
Объективно: состояние ребёнка средней степени тяжести, самочувствие страдает – девочка вялая, аппетит снижен. Кожные покровы бледные, отмечаются отёки на лице, нижних конечностях. Нёбные миндалины гипертрофированы II степени. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. АД 90/50 мм рт.ст. Печень +4 см из-под края рёберной дуги.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, лейкоциты 10,2 х 109/л, э.-2, п.-5, с.-68, л.-20, м.-5, СОЭ-40 мм/ч.
Общий анализ мочи: белок – 5 г/л, лейкоциты и эритроциты единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
1. Владение методикой исследования органов мочевой системы.
2. Интерпретация биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, мочевина, креатинин, калий, натрий, холестерин, β-липопротеиды).
2. Интерпретация общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, пробы Зимницкого, пробы Реберга – Тареева.

Самостоятельная работа
1. Курация больного ребенка.
2. Решение клинических ситуационных задач.
3. Доклад истории болезни курируемого ребенка.

Литература
1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М.,2007.
2. Лекции.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 13

Врожденные пороки сердца у детей

Актуальность темы
Врожденные пороки сердца у детей имеют довольно значительное распространение. Многие из них представляют определенную угрозу жизни и способствуют значительному ухудшению качества жизни. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция аномалий развития сердечно-сосудистой системы позволяет избежать этих тяжелых последствий.

Цель
Изучить диагностику, лечение и профилактику врожденных пороков сердца у детей.

Задачи
Знать:
– основные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей;
– современную классификацию врожденных пороков сердца;
– клинику врожденных пороков сердца;
– принципы диагностики, лечения и профилактики врожденных пороков сердца;
– принципы оказания неотложной помощи при одышечно-цианотическом приступе.
Уметь:
– собрать анамнез;
– провести физикальные исследования сердечно-сосудистой системы;
– интерпретировать результаты физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследований;
– составить план лечения и профилактики врожденных пороков сердца;
– оказать неотложную помощь при одышечно-цианотическом приступе.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Укажите, на каких сроках внутриутробного развития действие неблагоприятных факторов среды может привести к развитию врождённого порока сердца:
а) 28-38 неделя;
б) 2-8 неделя;
в) первые 2 недели;
г) 9-28 неделя,
д) в течение всего периода внутриутробного развития.
2. Укажите, какие изменения периферической крови характерны для болезни Фалло:
а) анемия;
б) тромбоцитопения;
в) полицитемия и гипергемоглобинемия;
г) тромбоцитоз;
д) нейтрофильный лейкоцитоз.
3. Укажите, что не относится к признакам, позволяющим заподозрить врожденный порок сердца у ребенка:
а) отставание в физическом развитии;
б) одышка при физической нагрузке;
в) бледная или цианотичная окраска кожных покровов;
г) функциональный шум на верхушке сердца,
д) сердечный горб.
4. Укажите, что явилось основанием для предположения диагноза коарктация аорты:
а) снижение систолического артериального давления на руках;
б) расширение сердца вправо;
в) отсутствие или ослабление пульса на стопах;
г) нарушение сердечного ритма;
д) кратковременная потеря сознания.
5. Что не назначается во время одышечно-цианотического криза при врождённых пороках сердца?
а) β-адреноблокаторы;
б) промедол;
в) аскорбиновая кислота;
г) оксигенотерапия;
д) придание горизонтального положения.
6. Укажите, какие симптомы не характерны для болезни Фалло:
а) одышечно-цианотические приступы;
б) отставание в физическом развитии;
в) одышка при кормлении;
г) деформация ногтевых фаланг в виде барабанных палочек;
д) кашель с пенистой мокротой.
7. Укажите, при каком пороке отмечается гиповолемия малого круга кровообращения:
а) открытый артериальный проток;
б) дефект межпредсердной перегородки;
в) дефект межжелудочковой перегородки;
г) коарктация аорты;
д) болезнь Фалло.
8. Укажите, при каком пороке отмечается гиперволемия малого круга кровообращения:
а) открытый артериальный проток;
б) изолированный стеноз лёгочной артерии;
в) изолированный аортальный стеноз;
г) коарктация аорты;
д) болезнь Фалло.
9. Укажите, для какого порока характерна форма сердца на рентгенограмме в виде башмачка:
а) дефект межжелудочковой перегородки;
б) дефект межпредсердной перегородки;
в) болезнь Фалло;
г) коарктация аорты;
д) открытый артериальный проток.
10. При тетраде Фалло не наблюдается:
а) декстрапозиция аорты;
б) стеноз лёгочной артерии;
в) стеноз аорты;
г) гипертрофия стенки правого желудочка;
д) дефект межжелудочковой перегородки.

Информационные материалы
1. Схема клинической истории болезни ребенка.
2. Объект курации – больные дети разного возраста.
3. Таблицы, электрокардиограммы, рентгенограммы.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1
Максим Ю., 6 месяцев, поступил в стационар с жалобами на разлитой цианоз кожных покровов, одышку в покое. В течение последней недели при плаче, сосании у ребёнка отмечалось усиление цианоза, одышки, потеря сознания, судороги.
Из анамнеза известно, что ребёнок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза 1 половины, с угрозой невынашивания. В первые недели беременности мать переболела краснухой. Роды в срок с массой 3220 г, длиной тела 50 см. В роддоме у ребёнка был выслушан шум в сердце. За первый месяц жизни в массе прибавил 300 г.
При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы цианотичны. Отмечается судорожная готовность. Выражена эпигастральная пульсация. Границы сердца расширены во все стороны. ЧСС 150 в мин. Во всех аускультативных точках с максимумом в 4 межреберье у левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится экстракардиально. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД 70 в мин.
Общий анализ крови: Hb – 190 г/л, эр. – 8,0х109/л, СОЭ 2 мм/ч.
ЭКГ: гипертрофия правого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: форма сердца в виде голландского башмачка, обеднение лёгочного рисунка.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Составьте план неотложной помощи.
5.Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Наташа Т., 5 месяцев. Поступила в стационар с жалобами на одышку, усиливающуюся при кормлении, повышенную утомляемость, непостоянный цианоз при крике, низкие прибавки массы тела.
Из анамнеза известно, что девочка из социально неблагополучной семьи. Мать страдает алкоголизмом. Во время беременности женщина не наблюдалась в женской консультации, на первом месяце беременности перенесла грипп. Роды в 36 недель, масса тела при рождении 2500 гр. В роддоме был выслушан систолический шум в сердце. Ребенок перенес пневмонию, бронхит.
Объективно: состояние ребёнка тяжёлое, ребенок вялый, сосет грудь медленно, часто отдыхает. Кожные покровы бледные, при крике цианоз носогубного треугольника. В легких при аускультации выслушиваются в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 60 в минуту. Отмечается эпигастральная пульсация, разлитой верхушечный толчок, границы сердца расширены в поперечном размере и вверх, в 3-4-м межреберье слева у грудины выслушивается грубый систолический шум, проводящийся над всей сердечной областью и на спину. ЧСС 170 в мин. Печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см. На нижних конечностях пастозность. Масса тела 4600 гр.
ЭКГ – гипертрофия правого желудочка, правого предсердия, левого желудочка.
ФКГ – высокоамплитудный, высокочастотный систолический шум во всех точках с максимумом в 4-м межреберье слева у грудины.
На рентгенограмме органов грудной клетки – усиление лёгочного рисунка, выбухание дуги лёгочной артерии.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
1. Владение методикой исследования сердечно-сосудистой системы у детей.
2. Составление плана неотложной помощи при одышечно-цианотическом приступе.

Самостоятельная работа
1. Курация больного с врожденным пороком сердца.
2. Решение клинических ситуационных задач.
3. Доклад истории болезни ребенка с врожденным пороком сердца.

Литература
Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.



Раздел 14

Геморрагические диатезы у детей
(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха)

Актуальность темы
Геморрагические диатезы – группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, характеризующихся повышенной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза.


Цель
Научить студентов принципам диагностики, лечения и профилактики геморрагических диатезов у детей.

Задачи:
Знать:
основные причины развития геморрагических диатезов у детей;
клинические и лабораторные критерии диагностики геморрагических диатезов у детей;
принципы лечения и вопросы профилактики геморрагических диатезов у детей.
Уметь:
провести физикальное обследование детей с геморрагическим диатезом (оценить состояние кожных покровов, костно-мышечной системы, печени и селезенки);
составить план обследования и лечения больного ребенка с геморрагическим диатезом;
составить план неотложных мероприятий при кровотечении у больного с геморрагическим диатезом.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Какие симптомы не характерны для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
а) схваткообразные боли в животе;
б) гематурия;
в) мелена;
г) петехиально-пятнистая сыпь;
д) носовые кровотечения.
2. Укажите механизм развития тромбоцитопении при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
а) повышенное потребление тромбоцитов,
б) недостаточное образование тромбоцитов вследствие гипоплазии костного мозга,
в) повышенное разрушение тромбоцитов вследствие образования антитромбоцитарных аутоантител;
г) недостаточное образование тромбоцитов вследствие образования антител к мегакариоцитам;
д) повышенная секвестрация тромбоцитов вследствие спленомегалии.
3. Какие препараты не используются в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
а) аскорбиновая кислота;
б) гепарин;
в) преднизолон;
г) дицинон;
д) андроксон.
4. Укажите, что не относится к клиническим синдромам геморрагического васкулита:
а) кожный;
б) поражение сердечно-сосудистой системы;
в) абдоминальный;
г) суставной;
д) почечный.
5. Какие препараты не используются для остановки кровотечения у больных с гемофилией:
а) свежезамороженная плазма;
б) криопреципитат;
в) аскорбиновая кислота;
г) фактор свертывания VIII;
д) фактор свертывания IX.
6. Укажите тип кровоточивости при геморрагическом васкулите:
а) петехиально-пятнистый;
б) васкулитно-пурпурный;
в) гематомный;
г) смешанный;
д) ангиоматозный.
7. Чем обусловлен патогенез геморрагического синдрома при геморрагическом васкулите у детей:
а) тромбоцитопенией;
б) снижением прокоагулянтной активности факторов свертывания;
в) изменением целостности сосудистой стенки;
г) снижением активности 6-глюкозо-фосфоэстеразы;
д) гемолизом эритроцитов.
8. Укажите тип кровоточивости при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
а) петехиально-пятнистый;
б) васкулитно-пурпурный;
в) гематомный;
г) смешанный;
д) ангиоматозный.
9. Укажите тип кровоточивости при гемофилии:
а) петехиально-пятнистый;
б) васкулитно-пурпурный;
в) гематомный;
г) смешанный;
д) ангиоматозный.
10. Какие препараты не используются при лечении больных с геморрагическим васкулитом:
а) гепарин;
б) преднизолон;
в) трентал;
г) курантил;
д) этамзилат.

Информационные материалы
Таблицы, наборы анализов крови.

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Катя С., 7 лет. Поступила в стационар с жалобами на носовое кровотечение, кровоизлияния на кожных покровах. Заболела внезапно, через 2 недели после перенесенной острой респираторной инфекции.
Объективно: состояние тяжёлое, отмечаются носовое кровотечение, кровоточивость десен, на лице, конечностях, туловище множественные кровоизлияния в виде петехий и экхимозов. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется.
В общем анализе крови: Нв – 120 г/л, эритроциты – 3,8 x 1012/л, лейкоциты 6,0 x 109/л, э.-2%, п.-2%, с.-52%, л.-36%, м.-8%, тромбоциты 30,0 x 109/л, СОЭ 13мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Больная Г., 14 лет. Поступила в отделение с жалобами на сыпь, преимущественно на нижних конечностях, болезненность и отёчность голеностопных суставов. Заболела через 3 недели после перенесенной лакунарной ангины.
Объективно: состояние девочки средней степени тяжести, на коже ягодиц, нижних конечностей макуло-папулёзная сыпь красно-багровой окраски, не исчезающая при надавливании, болезненность и отёчность голеностопных суставов. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
В общем анализе крови: Нb – 125 г/л, эритроциты – 3,7 x 1012/л, лейкоциты 12,4 х 109/л, э.-3%, п.-1%, с.-67%, л.-23%, м.-6%, СОЭ 20мм/ч.
В общем анализе мочи: уд. вес 1007, белок – 150 мг/л, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – сплошь.
Лабораторные показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов 400 x 109/л, активированное парциальное тромбопластиновое время – 21 секунда (норма - 24-38 секунд), протромбиновое время 12 секунд (норма 14-18 секунд), фибриноген 5,5 г/л, орто-фенантролиновый тест положительный.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 3
Саша К., 3 года. Поступил в стационар с жалобами на резкую болезненность и увеличение в объеме правого коленного сустава. Данные жалобы появились после небольшой травмы.
Из анамнеза известно, что при рождении у ребёнка была диагностирована кефалогематома, неоднократно после падений и незначительных ударов отмечались кровоизлияния в области ягодиц, нижних конечностей.
Объективно: состояние больного тяжёлое, лежит в вынужденном положении, правый коленный сустав увеличен в объёме, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке сердца мягкий систолический шум, ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
В общем анализе крови: Нв – 102 г/л, эритроциты – 4,2 x1 012/л, ЦП – 0,7, лейкоциты 9,5 х 109/л, э.-2%, п.-2%, с.-50%, л.-41%, м.-5%. СОЭ 15 мм/ч.
Лабораторные показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов – 350 x 109/л, активированное парциальное тромбопластиновое время – 90 секунд (норма 24-38 секунд), протромбиновое время 14 секунд (норма 14-18 секунд), фибриноген 4,5 г/л.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация.

Практические навыки
1. Техника проведения и оценка эндотелиальных проб (проба щипка, проба жгута).
2. Интерпретация лабораторных показателей системы гемостаза (количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Дюке, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, уровень фибриногена, орто-фенантролиновый тест).

Самостоятельная работа
1. Курация больных детей с геморрагическими диатезами.
2. Решение контрольных заданий.
3. Доклад истории болезни ребенка с геморрагическим диатезом.

Литература
1. Детские болезни: учебник / под ред. Баранова А.А. – М., 2007.
2. Гематология детского возраста / под ред. Н.А. Алексеева. – Санкт-Петербург, 1998. – С. 236-247, 254-265, 300-308.
3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988. – С. 160-216, 70-88.
4. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 15

Ювенильный ревматоидный артрит

Актуальность темы
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – артрит неустановленной этиологии, длительность которого превышает 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. ЮРА относится к одному из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей, что и определяет его актуальность в педиатрии.

Цель
Изучить принципы диагностики и лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Задачи
Знать:
классификацию и патогенз ЮРА;
диагностические критерии ЮРА, (разработанные ревматологами стран Восточной Европы и России (Долгополова А.В. и др., 1981));
варианты течения ЮРА;
принципы лечения ЮРА.
Уметь:
целенаправленно собрать анамнез;
провести физикальное обследование детей с ЮРА;
распознать клинические симптомы ЮРА;
интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования;
составить план лечения.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. На основании каких симптомов можно заподозрить ювенильный ревматоидный артрит у ребенка 3-х лет?
а) боли в коленных суставах и их припухлость;
б) аллергическая сыпь;
в) боли в животе;
г) расширение границ сердца;
д) увеличение печени и селезенки.
2. Что из нижеперечисленного может способствовать развитию ювенильного ревматоидного артрита?
а) псориаз у сестры;
б) конституциональная аллергия;
в) носовые кровотечения;
г) дискинезия желчевыводящих путей;
д) острая кишечная инфекция в анамнезе.
3. Укажите, что не относится к диагностическим критериям ювенильного ревматоидного артрита:
а) артрит продолжительностью 3 месяца и более;
б) артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;
в) симметричное поражение мелких суставов;
г) утренняя скованность;
д) мигрирующий характер суставного синдрома.
4. Укажите, какие рентгенологические изменения не характерны для ювенильного ревматоидного артритa:
а) сужение суставной щели;
б) остеопороз;
в) костно-хрящевая деструкция;
г) гиперплазия метафизов трубчатых костей;
д) анкилоз суставов.
5. Укажите, что является диагностическим лабораторным критерием ювенильного ревматоидного артрита:
а) тромбоцитопения;
б) нейтрофильный лейкоцтоз;
в) положительный ревматоидный фактор;
г) лейкопения;
д) выявление антител к стрептококку.
6. Какой инструментальный метод исследования не является обязательным при обследовании ребенка с ювенильным ревматоидным артритом?
а) ЭКГ;
б) УЗИ органов брюшной полости;
в) рентгенография пораженных суставов;
г) пикфлоуметрия;
д) УЗИ суставов.
7. Какие клинические симптомы не характерны для системного варианта ревматоидного артрита?
а) лихорадка;
б) сыпь;
в) поражение внутренних органов;
г) суставной синдром;
д) изолированное поражение суставов.
8. Какое лекарственное средство не относится к нестероидным противовоспалительным препаратам?
а) диклофенак;
б) индометацин;
в) ибупрофен;
г) метотрексат;
д) напроксен.
9. Что из перечисленного не является фактором риска развития ювенильного ревматоидного артрита?
а) травма сустава;
б) профилактические прививки;
в) часты острые респираторные инфекции;
г) инсоляция;
д) повышение температуры тела при острой респираторной инфекции.
10. Какие изменения периферической крови не характерны для ювенильного ревматоидного артрита?
а) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
б) повышение СОЭ;
в) гипохромная анемия;
г) снижение СОЭ;
д) тромбоцитоз.

Информационные материалы
1. Таблица Классификации ювенильного ревматоидного артрита.
2. Рентгенограммы.

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Лена, 4 года, поступила в стационар с жалобами на боли и отечность правого голеностопного, коленного и локтевого суставов и левого лучезапястного сустава.
Из анамнеза известно, что девочка больна 3 месяца. Сначала появилась болезненность и увеличение правого коленного сустава. Лечилась у хирурга с диагнозом посттравматический артрит правого коленного сустава, эффекта от лечения не было. Спустя 2 месяца появились изменения в голеностопном, локтевом и лучезапястных суставах.
Объективно: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Правый голеностопный, коленный, локтевой и левый лучезапястный суставы увеличены в объеме, болезненны при пальпации, температура кожи над ними повышена, отмечается ограничение функции суставов. В правом коленном суставе сгибательная контрактура, баллотирование надколенника. Со стороны внутренних органов отклонений не выявлено.
Общий анализ крови: Нb –.115 г/л, лейкоциты 12 х 109/л, СОЭ 25 мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5.Прогноз. Диспансеризация.
Клиническая ситуационная задача 2
Вова К., 4 года. Поступил в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до 40 (С, слабость, снижение аппетита, боли, отечность и ограничение движений в коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха.
Из анамнеза известно, что заболевание началось остро с повышения температуры тела до 40 (С преимущественно в утренние часы, появления пятнисто-папулезной сыпи в области суставов, лица, боковых поверхностях туловища, не сопровождающейся зудом, усиливающейся на высоте лихорадки. Суставной синдром появился с первых часов заболевания, носил стойкий характер, отмечалась выраженная скованность по утрам.
Объективно: состояние тяжелое, самочувствие страдает. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые группы лимфатических узлов диаметром до 3 сантиметров. Коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы увеличены в объеме, болезненны при пальпации, температура кожи над ними повышена. Дыхание везикулярное. Отмечается эпигастральная пульсация, при перкуссии расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации тоны сердца приглушены, выраженный систолический шум. ЧСС 150 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 сантиметра из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb – 80 г/л, лейкоциты 26,2 х 109/л, э.-2, п.-10, с.-65, л.-18, м.-5, СОЭ-50 мм/ч.
Общий анализ мочи без патологии.
По данным УЗИ обнаружено небольшое количество жидкости в перикарде.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз. Диспансеризация

Практические навыки
Владение методикой исследования костно-мышечной системы у детей.

Самостоятельная работа
Решение клинических ситуационных задач.

Литература
1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Ревматоидный артрит у детей : методическое пособие для врачей и студентов. – Барнаул, АГМУ, 1999.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 16

Функциональные расстройства органов пищеварения (регургитация, кишечная колика)

Актуальность темы
Функциональные расстройства органов пищеварения представляют большой интерес не только для гастроэнтерологов, но и врачей общей практики. Это связано с ежегодным ростом обращений к врачам поликлиники и значительным снижением качества жизни таких пациентов. Ранняя диагностика и лечение больных с функциональными заболеваниями органов пищеварения имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в органическую патологию.

Цель
Изучить клиническую симптоматику, методы диагностики, лечения и профилактики функциональных заболеваний органов пищеварения у детей.

Задачи
Знать:
основные анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;
причины развития и клинические проявления функциональных расстройств органов пищеварения у детей;
принципы лечения и вопросы профилактики функциональных заболеваний органов пищеварения у детей.
Уметь:
провести физикальное исследование органов пищеварения у детей;
составить план лечения и профилактики функциональных расстройств органов пищеварения.

Контрольные вопросы по изучаемой теме
1. Укажите, что не является фактором, предрасполагающим к развитию срыгиваний у детей первого года жизни:
а) перекорм;
б) неадекватный подбор смеси;
в) аэрофагия;
г) кормление ребенка в положении сидя, малыша удерживают под углом 45-60о;
д) незрелость регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта.
2. Укажите симптом, нехарактерный для функционального расстройства желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни:
а) редкие срыгивания, возникающие в течение одного часа после кормления;
б) приступы резкого беспокойства, вздутие кишечника, исчезающие после отхождения газов и/или кала;
в) рвота с кровью или черный дегтеобразный стул;
г) редкий, необильный характер срыгиваний.
3. Укажите, какое заболевание желудочно-кишечного тракта не является функциональным:
а) регургитация (срыгивание);
б) кишечная колика;
в) аэрофагия;
г) холецистит;
д) дисфункция билиарного тракта.
4. Укажите, что не относится к лечебно-профилактическим мероприятиям при срыгиваниях:
а) постуральная терапия;
б) назначение антирефлюксных смесей;
в) назначение прокинетиков;
г) назначение энтеросорбентов.
5. Укажите, что не является диагностическим критерием кишечной колики:
а) приступы резкого беспокойства, проявляющиеся пронзительным криком;
б) вздутие кишечника;
в) приступы беспокойства исчезают после отхождения газов и/или кала;
г) появление алой крови в кале.
6. Укажите, что не является фактором, предрасполагающим к развитию кишечной колики у детей первого года жизни:
а) незрелость нервной регуляции кишечника;
б) ферментативная незрелость желудочно-кишечного тракта;
в) микробно-воспалительный процесс желудочно-кишечного тракта;
г) нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
7. Укажите, что не относится к лечебно-профилактическим мероприятиям при кишечной колике:
а) тепловые процедуры на область живота;
б) очистительная клизма с теплой водой;
в) антибактериальная терапия;
г) препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике;
д) диетотерапия.
8. Укажите, что характерно для антирефлюксных смесей:
а) содержат гидролизованные белки;
б) более густая консистенция за счет содержания загустителей;
в) не содержат лактозы;
г) не содержат белков коровьего молока.
9. Укажите, что не относится к принципам диетотерапии при кишечных коликах, возникающих у ребенка на искусственном вскармливании:
а) не допускать перекорма;
б) назначить специализированную смесь, предназначенную для вскармливания детей с функциональными нарушениями ЖКТ;
в) назначить фруктовое пюре;
г) возможна эмпирическая замена одних смесей на другие.
10. Укажите, что не относится к принципам диетотерапии при кишечных коликах, возникающих у ребенка на естественном вскармливании:
а) не допускать перекорма;
б) исключить из рациона матери механически и химически раздражающую пищу;
в) увеличить в рационе матери продукты, богатые лактозой;
г) исключить из рациона матери продукты, вызывающие газообразование в кишечнике.

Информационные материалы
Таблица Классификация функциональных расстройств у детей.

Контрольные задания
Клиническая ситуационная задача 1
Олег М., 2 месяца. На профилактическом приеме у педиатра мать ребенка предъявляет жалобы на периодические необильные срыгивания (2-3 раза в сутки) молоком, без патологических примесей, возникающие в течение часа после кормления.
При проведении осмотра установлено, что ребенок здоров. Прибавка массы тела за первый месяц составила 700 грамм, за второй – 850 грамм. Ребенок на искусственном вскармливании. Получает смесь Нутрилон 1. Мать кормит ребенка в положении лежа. Ребенок сосет бутылочку жадно, нередко захватывая воздух.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий.
Клиническая ситуационная задача 2
Юля Б., 3 месяца. Ребенок находится на стационарном лечении в отделении психоневрологии с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, восстановительный период, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром мышечной дистонии.
Мать ребенка обратилась к врачу с жалобами на беспокойство ребенка, пронзительный приступообразный плач, сучение ножками в течение 3-х часов. При осмотре выявлено умеренное вздутие живота. После консультации хирурга острая хирургическая патология исключена. Со слов матери подобные приступы отмечались у ребенка неоднократно, исчезали после отхождения газов или кала. Ребенок находится на искусственном вскармливании, получает смесь НАН-1.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий.

Практические навыки
Владение методикой обследование органов пищеварения у детей.

Литература
1. Детские болезни: учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.
2. Лекция.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.


Раздел 17

Неотложная помощь у детей

Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия)
Почечная эклампсия является осложнением гломерулонефрита. Ведущими звеньями патогенеза эклампсии являются ангиоспазм, нарушение мозгового кровообращения, гипоксия, отек мозга. В основе лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящая к ангиоспазму (ангиотензин II и III), повышению реабсорбции натрия (альдостерон), в результате чего развивается нарушение водно-электролитного обмена с задержкой в организме натрия и воды.
Ранними проявлениями почечной эклампсии является высокая, плохо купируемая артериальная гипертония, брадикардия, головная боль, ухудшение зрения, тошнота и рвота. В последующем развиваются возбуждение, нарушения зрения, спутанность и потеря сознания, клонические и тонические судороги.
Неотложная помощь
Нитропруссид натрия в/в капельно 0,5-0,8-5 мкг/кг/мин, до купирования приступа (эффект проявляется на игле).
Фуросемид 1% р-р в/в струйно 3-5 мг/кг, однократно (повторное введение допустимо не ранее чем через 6 ч после первого).
При судорожном синдроме назначают:
Диазепем (Седуксен, Реланиум) 0,5% р-р в/в или в/м 0,3-0,5 мг/кг, однократно.

Циклическая ацетонемическая рвота
Приступы ацетонемической рвоты нередко наблюдаются у детей с проявлениями нервно-артритического. Провоцирующими факторами служат инфекционные заболевания, злоупотребление мясной, жирной пищей с малым количеством углеводов, физические и психические перегрузки.
Приступ рвоты наступает внезапно, хотя при тщательном сборе анамнеза почти всегда выявляются предвестники в виде анорексии, головной боли, вялости, появления своеобразного фруктового запаха изо рта, ацетонурии. В дальнейшем у ребенка отмечаются приступы многократной рвоты, в рвотных массах и выдыхаемом воздухе резкий запах ацетона, появляются признаки соледефицитного эксикоза.
Неотложная помощь при начальных симптомах ацетонемической рвоты
С целью дезинтоксикации и регидратации поить ребенка каждые 10-15 минут по 1-2 чайной или столовой ложке щелочной минеральной водой без газа, 0,5-1% раствором гидрокарбоната натрия или глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон).
Клизма с 1-2% раствором гидрокарбоната натрия после предварительно проведенной очистительной клизмы.
Неотложная помощь при тяжелом приступе ацетонемической рвоты
Промывание желудка.
Клизма с 1-2% раствором гидрокарбоната натрия после очистительной клизмы.
В/в инфузия с целью регидратации, дезинтоксикации и ликвидации ацидоза: кристаллоиды (10% или 5% раствор глюкозы с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида, под контролем КОС 4% раствор гидрокарбоната натрия), декстраны (реополиглюкин 10-20 мл/кг). Общий объем жидкости составляет 50-60 мл/кг/сутки.
При упорной рвоте – метоклопромид (церукал) в инъекциях в разовой дозе для детей до 6 лет 0,1 мг/ кг, детям от 6 до 14 лет по 0,5-1 мл.
Кормить ребенка по желанию, преимущественно пищей, содержащей легкоусвояемые углеводы и с минимальным количеством жира: жидкая манная каша, молоко, бананы, картофельное пюре.

Кровотечение при гемофилиях
Гемофилии – группа наследственных заболеваний, обусловленных генетически детерминированным дефектом синтеза антигемофильных плазменных факторов свертывания (VIII, IX, X).
Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости, характеризующийся глубокими, напряженными и болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, под апоневроз, в полости – брюшную, грудную, кровоизлияния в мозг, суставы.
Неотложная помощь
При установленном типе гемофилии проводится заместительная терапия препаратами дефицитного фактора ( VIII фактор – при гемофилии А, IX фактор – при гемофилии В). Препараты вводятся внутривенно, струйно.
При гемофилии А: криопреципитат или фактор свертывания крови VIII (Гемоктин, Октанат, Коэйт, Когинейт).
При гемофилии В: свежезамороженная плазма или фактор свертывания крови IX (Иммунит, Октанай Ф).
Доза препарата и кратность его введения зависят от локализации и тяжести кровотечения. Рекомендуемые дозировки фактора VIII/ IX в конкретных случаях: острый гемартроз, кровотечение в полость рта – 20 Ед/кг, гематома – 30-40 Ед/кг, опасные для жизни кровотечения (кишечное, почечное, внутричерепные кровоизлияния) – 50 Ед/кг и до 100 Ед/кг при массивных кровотечениях.
Местно при кровотечениях используются: давящая повязка, антигемофильная губка, тромбин. При гемартрозе показана иммобилизация конечности до исчезновения болевого синдрома. При выраженных гемартрозах после заместительной терапии проводится пункция сустава с целью аспирации крови и последующим введением в полость сустава гидрокортизона.

Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
Объем лечения больных в период обострения бронхиальной астмы зависит от степени тяжести обострения.
Алгоритм терапии легкого, среднетяжелого обострения БА
ингаляционные бронхолитические средства ((2-агонисты – сальбутамол, фенотерол, или антихолинергический препарат – ипратропиума бромид, или комбинированный бронхолитик – фенотерол + ипратропиума бромид) через дозирующий аэрозольный ингалятор (со спейсером) 1-2 дозы или небулайзер до 3 ингаляций в течение первого часа;
при недостаточном эффекте от бронхолитической терапии или если пациент ранее принимал глюкокортикостероиды (ГКС) – назначить ГКС в ингаляциях (будесонид, суспензия через небулайзер 0,5-1 мг 1-2 раза в сутки) или внутрь (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки – детям до года, 20 мг/сутки – детям 1-5 лет, 40 мг/сутки – детям старше 5 лет) или внутримышечно (преднизолон 5-10 мг/кг/сутки).
Алгоритм терапии тяжелого обострения БА
Всем больным с тяжелым обострением бронхиальной астмы показана экстренная госпитализация.
ингаляционные бронхолитические средства ((2-агонисты – сальбутамол, фенотерол или антихолинергический препарат – ипратропиума бромид или комбинированный бронхолитик – фенотерол + ипратропиума бромид) через дозирующий аэрозольный ингалятор (со спейсером) или через небулайзер в высоких дозах (2-4 дозы) с интервалом 20 минут в течение час;
ингаляционный ГКС через небулайзер – будесонид, суспензия 0,5-1 мг 1-2 раза в сутки;
системные ГКС – преднизолон в/м в дозе 5-10 мг/кг/сутки;
адреналин 0,1% раствор подкожно по 0,01 мл/кг (не более 0,3 мл) если пиковая скорость выдоха менее 50%;
оксигенотерапия (с помощью маски или носовых катетеров).
при недостаточном эффекте от начальной терапии или отсутствии ингаляционной техники – эуфиллин 2,4% раствор в дозе 4-5 мг/кг внутривенно струйно медленно в течение 30 мин, затем – внутривенно капельно из расчета 0,6-0,8 мг/кг в час каждые 4-5 часов (суточная доза не более 20-24 мг/кг).

Астматический статус. Асфиксический синдром
Астматический статус – опасное для жизни состояние, обусловленное тяжелым затяжным приступом экспираторного удушья, не купирующимся в течение нескольких часов обычными противоастматическими средствами, в том числе и повторными инъекциями адреналина и эуфиллина. В основе формирования астматического состояния лежит блокада (2 – рецепторов, обтурация бронхов вязким стекловидным секретом, тотальный бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов.
Конечной стадией астматического статуса является асфиксический синдром. При развитии асфиксического синдрома отмечается гипоксически-гиперкапническая кома, выраженный цианоз, исчезает кашель и экспираторный компонент одышки, при аускультации дыхание почти не проводится, хрипы не выслушиваются – немое легкое, тахикардия, парадоксальный пульс.
Неотложная помощь
ингаляционные бронхолитические средства ((2-агонисты – сальбутамол, фенотерол или антихолинергический препарат – ипратропиума бромид или комбинированный бронхолитик – фенотерол + ипратропиума бромид) через небулайзер каждый час или непрерывно;
эуфиллин 2,4% раствор внутривенно капельно (медленно), нагрузочная доза составляет 4,5 -5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем эуффилин вводится при непрерывной инфузии в дозе 0,6 – 1 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови;
ингаляционный ГКС через небулайзер – будесонид, суспензия 0,5 – 1 мг 2 раза в сутки;
системные ГКС внутривенно – преднизолон в дозе 5-10 мг/кг/сутки;
оксигенотерапия;
калия йодид 1-3% раствор 30 мл 3-4 раза в сутки внутрь;
инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида, 5% глюкозы, реополиглюкина);
антибиотики широкого спектра действия;
гепарин;
при отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании гиперкапнии и развитии гипоксемически-гиперкапнической комы проводится поднаркозная интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких, бронхиальный лаваж. Продолжается бронхолитическая, глюкокортикоидная, регидратационная терапия.

Status thymicolimphaticus (острая надпочечниковая недостаточность)
Острая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается у детей первого года жизни, имеющих лимфатико-гипопластический диатез. Провоцирующим фактором могут быть инфекционные заболевания, хирургические вмешательства и другие факторы внешней среды.
Клинические проявления этого неотложного состояния характеризуются следующими симптомами: ребенок становится вялым, апатичным, снижается мышечный тонус, отмечается выраженная бледность кожи с мраморностью рисунка, брадикардия, пульс слабого наполнения, снижается артериальное давление, возможна рвота, коллапс.
Неотложная помощь
В случае развития острой надпочечниковой недостаточности неотложная помощь оказывается преднизолоном в дозе 2-10 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно.
При развитии коллапса показаны следующие мероприятия:
уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха;
ввести глюкокортикоиды внутривенно в разовой дозе: преднизолон 5-10 мг/кг или гидрокортизон 10-20 мг/кг или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг;
одновременно начать инфузионную терапию декстраном (реополиглюкин) или кристаллоидом (0,9% раствор натрия хлорида) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 минут;
при некупирующейся артериальной гипотензии повторно ввести внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 10 мл/кг в сочетании с декстраном 10 мл/кг под контролем АД, ЧСС и диуреза; назначить 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл/год жизни внутривенно капельно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни внутривенно капельно со скоростью 10-20 капель в минуту под контролем АД;
при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий – титрованное внутривенное введение допамина в дозе 8-10 мг/кг в минуту под контролем АД и ЧСС;
по показанию – проведение первичной сердечно-легочной реанимации, госпитализация в реанимационное отделение после оказание неотложной помощи.

Судорожный синдром
Неотложная помощь
Общие мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция увлажненного кислорода, профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс.
Медикаментозная терапия:
внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама (Седуксен, Реланиум) 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно;
при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома – повторное (через 15-20 минут) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл);
при неполном купировании судорог – внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибутирата 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы;
при продолжающемся эпилептическом статусе – перевод на ИВЛ в условиях специализированной бригады СМП, с последующей госпитализацией в реанимационное отделение;
при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии – фуросемид 1% р-р 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
при фебрильных судорогах – 50% раствор метамизола натрия (Анальгин) 0,1 мл на 1 год жизни и 2,5% раствор прометазина (Пипольфен) 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно;
при гипокальцемических судорогах – 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг внутривенно медленно после предварительного двукратного разведения 20% раствором глюкозы

Экссудативный плеврит
Экссудативный плеврит – воспаление плевральных листков с продукцией в плевральную полость экссудата.
Экссудативные плевриты подразделяются по характеру экссудата: серозные, гнойные, гнойно-фибринозные, гнилостные, геморрагические, хилезные, смешанные.
По этиологии: инфекционные, неинфекционные.
Клинические проявления экссудативного плеврита: фебрильная температура, нарастающая одышка, цианоз носогубного треугольника, кряхтящее дыхание, возможна асимметрия дыхательных движений (на стороне поражения дыхательная экскурсия грудной клетки снижена), при значительном количестве экссудата может отмечаться выбухание половины грудной клетки на стороне поражения. При физикальном обследовании перкуторно определяется укорочение звука на стороне поражения (при наличии значительного количества свободного экссудата в плевральной полости верхняя его граница располагается по линии Соколова-Дамуазо), при аускультации дыхание ослаблено на стороне поражения.
Рентгенологически определяется интенсивное затемнение на стороне поражения, расширение межреберных промежутков, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Неотложная помощь
При наличии значительного количества выпота (у детей раннего возраста – 100 мл и более) и при гнойном характере экссудата вне зависимости от количества выпота показана плевральная пункция в 6–7 межреберье по средней или задней аксиллярной линии.
Дренирование плевральной полости необходимо при симптомах сдавления легкого и при быстром накоплении экссудата после 1-2 повторных пункций.

Пневмоторакс
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
Различают следующие виды пневмоторакса: спонтанный, травматический, иатрогенный. Спонтанный пневмоторакс делят на первичный и вторичный. При первичном пневмотораксе отсутствуют клинические проявления легочных заболеваний. Вторичный пневмоторакс является осложнением инфекционных заболеваний легких (деструктивные пневмонии, туберкулез), хронических обструктивных заболеваний легких, злокачественных новообразований легких и др.
Пневмоторакс может быть открытым, закрытым, клапанным.
Клапанный пневмоторакс характеризуется накоплением воздуха во время вдоха с затруднением или прекращением его выхода во время выдоха.
Клинические проявления пневмоторакса: боль в пораженной половине грудной клетки, дыхательная недостаточность, выбухание грудной клетки и сглаженность межреберных промежутков на стороне локализации патологического процесса. При перкуссии на стороне поражения тимпанит, при аускультации резкое ослабление дыхательных шумов.
Рентгенографически определяется скопление свободного воздуха в плевральной полости (отсутствие легочного рисунка), поджатое к корню легкое (коллапс легкого), уплощение купола диафрагмы и смещение средостения в сторону, противоположную пневмотораксу.
Неотложная помощь
При наличии клапанного пневмоторакса – дренаж с подводным клапаном (по Бюлау), а при неэффективности – дренаж с активной аспирацией.
В случае ненапряженного пневмоторакса с небольшим количеством воздуха в плевральной полости лечение консервативное.

Гипертермия (лихорадка)
Классификация лихорадки по степени повышения температуры:
субфебрильная (не выше 37,9 С);
умеренная (38,0-39,0 С);
высокая (39,1-41,0 С);
гипертермическая (более 41,0 С).
Клинические варианты лихорадки:
Розовая лихорадка: кожные покровы умеренно гиперемированные, горячие, усиление потоотделения, поведение ребенка практически не изменено, отсутствуют признаки централизации кровообращения.
Белая (бледная) лихорадка: бледность кожных покровов, мраморность, акроцианоз, конечности холодные, ощущение холода, озноб, тахикардия, одышка, возможны судороги.
Показания к проведению жаропонижающей терапии:
все случаи высокой лихорадки (более 39,0 ◦С), вне зависимости от возраста больного;
умеренная лихорадка (более 38,0 ◦С) у детей первых трех лет;
умеренная лихорадка (более 38,0 ◦С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и другими неблагоприятными факторами риска;
все случаи бледной лихорадки.
Неотложная помощь при розовой лихорадке
Парацетомол внутрь или ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг однократно, при необходимости повторить не ранее чем через 4-5 часов.
Физические методы охлаждения: обтирание водой комнатной температуры или пузырь со льдом над головой на расстоянии 4 см.
Неотложная помощь при бледной лихорадке
Парацетомол внутрь или ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг однократно, при необходимости повторить не ранее чем через 4-5 часов.
Папаверин внутрь 5 мг (детям 6 мес. – 2 лет); 5-10 мг (детям 3-4 лет); 10 мг (детям 5-6 лет); 10-15 мг (детям 7-9 лет); 15-20 мг (детям 10-14 лет), однократно.
Физические методы охлаждения: обтирание водой комнатной температуры или пузырь со льдом над головой на расстоянии 4 см.
При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением сознания и признаками токсикоза, и при гипертермическом синдроме в качестве стартовой терапии возможны два варианта. При неэффективности одного можно использовать другой.
Внутримышечное введение 50% раствор метамизола натрия (Анальгин) 0,1 мл/год, 2% раствор папаверина 0,1-0,2 мл детям до года, старше 1 года – 0,1-0,2 мл на 1 год жизни или раствор дротаверина (Но-шпа) 0,1 мл на год жизни (детям школьного возраста можно заменить 1% раствором бендазола (Дибазол) 0,1 мл на год жизни) в сочетании с 2,5% раствором прометазина (Пипольфен) 0,1 мл/год жизни.
Внутримышечное введение 50% раствор метамизола натрия (Анальгин) в указанных дозах и 1% раствор никотиновой кислоты 0,05 мл/кг. Эта схема предпочтительна для детей старшего возраста.
При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурой тела составляет более 1 ◦С) внутримышечно назначают 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг (0,05 мг/кг) в сочетании с жаропонижающими средствами.
В случае наличия судорожной готовности или судорожного синдрома лечение лихорадки, независимо от его варианта, начинают с введения 0,5% р-ра диазепама 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно.
Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся бледной лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Одышечно-цианотический приступ
Одышечно-цианотический приступ может возникнуть у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев при врожденных пороках сердца с обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло и др.). В основе приступа лежит спазм инфундибулярного отдела правого желудочка, в результате чего большая часть венозной крови поступает в аорту и усугубляется гипоксия центральной нервной системы. Внезапно ребенок становится беспокойным, усиливается одышка, цианоз, уменьшается интенсивность шума. Возможна потеря сознания, судороги и гемипарезы.
Неотложная помощь:
Оксигенотерапия с постоянным давлением на выдохе, равным 2-8 мм вод.ст.
Бета-блокаторы (обзидан, анаприлин – 0,1% раствор 0,1-0,2 мл/кг массы внутривенно медленно со скоростью 1 мл/мин в 10 мл 20% раствора глюкозы), купируют спазм инфундибулярного отдела правого желудочка, урежают частоту сердечных сокращений, уменьшают потребность миокарда в кислороде.
Болеутоляющие препараты из группы наркотических анальгетиков (промедол 1% раствор – 0,1 мл/год жизни подкожно, внутримышечно или внутривенно).
Противосудорожные препараты из группы транквилизаторов (седуксен 0,5% раствор – 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно или внутривенно).

Материалы для аттестационного
тестирования

Вариант 1

1. К какому возрасту доношенный ребёнок утраивает массу тела при рождении?
а) к 2-3 месяцам;
б) к 4-5 месяцам;
в) к 6-7 месяцам;
г) к 8-9 месяцам;
д) к 12 месяцам.
2. Что не является причиной развития железодефицитной анемии?
а) гемолиз эритроцитов;
б) алиментарный недостаток железа из-за несбалансированного питания;
в) повышенные потери железа вследствие хронической кровопотери;
г) повышенные потребности в железе в период интенсивного роста;
д) бедность депо железа.
3. Какие клинические проявления не характерны для лимфатико-гипопластического диатеза у детей?
а) гиперплазия лимфоидной ткани;
б) диспропорциональность телосложения;
в) избыточная масса тела;
г) ацетонемическая рвота;
д) симпатоадреналовая и глюкокортикоидная недостаточность.
4. Какие симптомы не характерны для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
а) схваткообразные боли в животе;
б) гематурия;
в) мелена;
г) петехиально-пятнистая сыпь;
д) носовые кровотечения.
5. Укажите, что не относится к факторам риска развития бронхиальной астмы у детей:
а) генетическая предрасположенность;
б) гиперреактивность бронхов;
в) хронический тонзиллит;
г) атопия;
д) контакт с аллергенами.
6. Что не относится к факторам, способствующим развитию рахита у детей?
а) нарушение всасывания кальция в кишечнике;
б) недостаточная инсоляция;
в) недоношенность;
г) искусственное вскармливание адаптированными смесями;
д) дефицит кальция и фосфатов в пище.
7. Укажите, что не является фактором, предрасполагающим к развитию срыгиваний у детей первого года жизни:
а) перекорм;
б) неадекватный подбор смеси;
в) аэрофагия;
г) кормление ребенка в положении сидя, малыша удерживают под углом 45-60 ◦С;
д) незрелость регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта.
8. Для острого течения неосложненной пневмонии характерно разрешение очага в сроки:
а) 1-2 месяца;
б) 2-4 недели;
в) 1-2 недели;
г) 3 месяца;
д) 6 месяцев.
9. Укажите, что не относится к преимуществам естественного вскармливания:
а) снижение риска развития пищевой аллергии;
б) защита ребёнка от инфекционных заболеваний;
в) можно длительно (более 6 месяцев) кормить ребёнка только грудным молоком, не опасаясь ухудшения его микроэлементного статуса;
г) грудное молоко содержит биологически активные вещества, регулирующие процессы роста;
д) стимуляция роста в кишечнике бифидо- и лактобактерий.
10. Для нефротического синдрома гломерулонефрита не характерно:
а) отёки;
б) массивная протеинурия;
в) гиперлипидемия;
г) артериальная гипертензия;
д) гипоальбуминемия.
11. Укажите, на каких сроках внутриутробного развития действие неблагоприятных факторов среды может привести к развитию врождённого порока сердца:
а) 28-38 неделя;
б) 2-8 неделя;
в) первые 2 недели;
г) 9-28 неделя;
д) в течение всего периода внутриутробного развития.
12. Какой клинический синдром перинатальной энцефалопатии наиболее часто сопровождается симптомом Грефе:
а) синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости;
б) гипертензионно-гидроцефальный синдром;
в) синдром мышечной дистонии;,
г) судорожный синдром;
д) синдром вегетативно-висцеральных нарушений.
13. Что не является фактором, предрасполагающим к развитию гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных:
а) недостаточно зрелый местный иммунитет;
б) тонкий роговой слой эпидермиса;
в) рН кожи близка к нейтральной;
г) избыточно выражена кератинизация;
д) слабая связь эпидермиса с дермой.
14. На основании каких симптомов можно заподозрить ювенильный ревматоидный артрит у ребенка 3-х лет?
а) боли в коленных суставах и их припухлость;
б) аллергическая сыпь;
в) боли в животе;
г) расширение границ сердца;
д) увеличение печени и селезенки.
15. Какова общая прибавка длины тела доношенного ребёнка за первый год жизни?
а) 15 см;
б) 20 см;
в) 25 см;
г) 30 см;
д) 10 см.

Вариант 2

1. Укажите, на сколько сантиметров ежемесячно увеличивается длина тела доношенного ребёнка в первые три месяца жизни?
а) 2 см;
б) 3 см;
в) 1 см;
г) 1,5 см;
д) 2,5 см.
2. Какие симптомы не характерны для сидеропенического синдрома?
а) дистрофические изменения кожи и ее придатков;
б) мышечная гипотония;
в) бледность кожи и слизистых оболочек;
г) извращение вкуса и обоняния;
д) повышенная восприимчивость к инфекциям.
3. Какое изменение в крови патогномонично для нервно-артритического диатеза?
а) диспротеинемия;
б) гипоальбуминемия;
в) повышение мочевой кислоты;
г) гиперхолестеринемия;
д) гипергликемия.
4. Укажите механизм развития тромбоцитопении при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
а) повышенное потребление тромбоцитов;
б) недостаточное образование тромбоцитов вследствие гипоплазии костного мозга;
в) повышенное разрушение тромбоцитов вследствие образования антитромбоцитарных аутоантител;
г) недостаточное образование тромбоцитов вследствие образования антител к мегакариоцитам;
д) повышенная секвестрация тромбоцитов вследствие спленомегалии.
5. Укажите, что не относится к принципам базисной терапии бронхиальной астмы у детей:
а) ступенчатый подход к лечению;
б) базисная терапия определяется с учетом тяжести заболевания;
в) базисная терапия проводится длительно,
г) у детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания;
д) базисная терапия проводится в течение 1 месяца.
6. Укажите, что не относится к симптомам остеомаляции:
а) деформация нижних конечностей;
б) куриная или килевидная деформация груди;
в) краниотабес;
г) браслетки в области запястья;
д) плоскорахитическая деформация таза.
7. Укажите, что не является причиной развития вторичного обструктивного пиелонефрита:
а) обменные нарушения (оксалурия, уратурия, фосфатурия);
б) органические нарушения уродинамики;
в) функциональные нарушения уродинамики.
8. Укажите, какой микроорганизм не относится к возбудителям атипичной пневмонии:
а) хламидия;
б) микоплазма;
в) пневмоциста,
г) пневмококк.
9. Какие факторы женского молока способствуют снижению инфекционной заболеваемости детей:
а) казеин;
б) гормоны;
в) иммуноглобулины;
г) железо;
д) кальций.
10. Для нефритического синдрома гломерулонефрита не характерно:
а) артериальная гипертензия;
б) отёки;
в) протеинурия;
г) гематурия;
д) изменения в липидном обмене.
11. Укажите, какие изменения периферической крови характерны для болезни Фалло:
а) анемия;
б) тромбоцитопения;
в) полицитемия и гипергемоглобинемия;
г) тромбоцитоз;
д) нейтрофильный лейкоцитоз.
12. Укажите симптом, нехарактерный для функционального расстройства желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни:
а) редкие срыгивания, возникающие в течение одного часа после кормления;
б) приступы резкого беспокойства, вздутие кишечника, исчезающие после отхождения газов и/или кала;
в) рвота с кровью или черный дегтеобразный стул;
г) редкий, необильный характер срыгиваний.
13. Какие факторы не влияют на возможность внутриутробного инфицирования:
а) заболевания матери во время беременности;
б) обострение очагов хронической инфекции;
в) дородовое излитие околоплодных вод;
г) кесарево сечение;
д) хорионамнионит.
14. Что из нижеперечисленного может способствовать развитию ювенильного ревматоидного артрита?
а) псориаз у сестры;
б) конституциональная аллергия;
в) носовые кровотечения;
г) дискинезия желчевыводящих путей;
д) острая кишечная инфекция в анамнезе.
15. Какой средний показатель окружности головы доношенного новорождённого ребёнка?
а) 32-34 см;
б) 34-36 см;
в) 30-32 см;
г) 28-32 см;
д) 36-38 см.
Вариант 3

1. Какова общая прибавка длины тела доношенного ребёнка за первый год жизни?
а) 15 см;
б) 20 см;
в) 25 см;
г) 30 см;
д) 10 см.
2. Какие симптомы не характерны для анемического синдрома?
а) голубой оттенок склер;
б) головокружения;
в) бледность кожи и слизистых оболочек;
г) лаковый язык;
д) тахикардия, систолический шум при аускультации сердца.
3. Какое изменение в крови патогномонично для нервно-артритического диатеза?
а) диспротеинемия;
б) гипоальбуминемия;
в) повышение мочевой кислоты;
г) гиперхолестеринемия;
д) гипергликемия.
4. Какие препараты не используются в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
а) аскорбиновая кислота;
б) гепарин;
в) преднизолон;
г) дицинон;
д) андроксон.
5. Укажите, какое заболевание желудочно-кишечного тракта не является функциональным:
а) регургитация (срыгивание);
б) кишечная колика;
в) аэрофагия;
г) холецистит;
д) дисфункция билиарного тракта.
6. Укажите, что не относится к симптомам гипоплазии костной ткани:
а) задержка роста;
б) позднее прорезывание молочных зубов;
в) деформация костей черепа;
г) позднее закрытие родничков.
7. Укажите, что не является причиной развития вторичного необструктивного пиелонефрита:
а) пороки развития органов мочевой системы;
б) эндокринные заболевания;
в) обменные нарушения (оксалурия, уратурия, фосфатурия);
г) иммунодефицитные состояния,
8. Какой возбудитель наиболее часто вызывает внебольничную пневмонию у детей старшего возраста?
а) стафилококк;
б) пневмококк;
в) протей;
г) синегнойная палочка;
д) хламидия.
9. Укажите, что не относится к правилам естественного вскармливания:
а) первое прикладывание к груди при отсутствии противопоказаний осуществляется в течение 30-60 минут после родов;
б) не исключаются ночные кормления;
в) кормление ребенка по требованию;
г) кормление ребёнка по часам.
10. Для снятия отёков при гломерулонефрите у детей целесообразно применить:
а) папаверин;
б) эуфиллин;
в) фуросемид;
г) адельфан;
д) диакарб.
11. Укажите, что не относится к признакам, позволяющим заподозрить врожденный порок сердца у ребенка:
а) отставание в физическом развитии;
б) одышка при физической нагрузке;
в) бледная или цианотичная окраска кожных покровов;
г) функциональный шум на верхушке сердца;
д) сердечный горб.
12. Укажите, что не относится к причинам развития внутриутробной гипоксии:
а) анемия беременной;
б) гестозы;
в) угроза прерывания беременности;
г) тазовое предлежание;
д) гипертоническая болезнь.
13. Укажите наиболее частый возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных:
а) синегнойная палочка;
б) стрептококк;
в) золотистый стафилококк;
г) грибы рода Candida;
д) вирус герпеса.
14. Укажите, что не относится к диагностическим критериям ювенильного ревматоидного артрита:
а) артрит продолжительностью 3 месяца и более;
б) артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;
в) симметричное поражение мелких суставов;
г) утренняя скованность;
д) мигрирующий характер суставного синдрома.
15. Укажите сроки введения мясных продуктов в рацион ребёнка первого года жизни при естественном вскармливании:
а) 5 месяцев;
б) 4 месяца;
в) 7 месяцев;
г) 8 месяцев;
д) 12 месяцев.

Вариант 4

1. Какой средний показатель массы тела доношенного ребенка в 1 год?
а) 8 кг;
б) 5 кг;
в) 7 кг;
г) 15 кг;
д) 10 кг.
2. К какому виду анемий относится железодефицитная анемия?
а) нормохромно-нормоцитарная;
б) гипохромно-микроцитарная;
в) гиперхромно-макроцитарная;
г) нормохромно-микроцитарная;
д) гипохромно-нормоцитарная.
3. Какое из перечисленных проявлений не характерно для экссудативно-катарального диатеза?
а) гнейс;
б) молочный струп;
в) стойкие опрелости в кожных складках;
г) географический язык;
д) кровоточивость слизистых оболочек.
4. Укажите, что не относится к клиническим синдромам геморрагического васкулита:
а) кожный;
б) поражение сердечно-сосудистой системы;
в) абдоминальный;
г) суставной;
д) почечный.
5. Укажите, что не относится к лечебно-профилактическим мероприятиям при срыгиваниях:
а) постуральная терапия;
б) назначение антирефлюксных смесей;
в) назначение прокинетиков;
г) назначение энтеросорбентов.
6. Укажите, что не относится к симптомам остеоидной гиперплазии:
а) лобные и теменные бугры;
б) реберные чётки;
в) податливость краёв большого родничка;
г) браслетки в области запястья;
д) нити жемчуга на пальцах.
7. Укажите критерии диагностически значимой бактериурии:
а) 1 тыс. микробных тел в 1 мл мочи;
в) 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи;
б) 5 тыс. микробных тел в 1 мл мочи;
г) 10 тыс. микробных тел в 1 мл мочи;
д) 50 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.
8. Для затяжного течения пневмонии характерно разрешение очага воспаления в сроки:
а) 1-2 месяца;
б) 2-4 недели;
в) 1,5-6 месяцев;
г) 1 месяц;
д) 3 недели.
9. Через какой промежуток времени после родов необходимо приложить здорового новорождённого ребёнка к груди матери?
а) через 2 часа;
б) в первые 30-60 минут;
в) через 12 часов;
г) через 6 часов.
10. У ребёнка 10 лет после ангины появились умеренные отёки на голенях и лице, АД 130/100 мм рт. ст., моча цвета мясных помоев, протеинурия 1 г/л. Какому клиническому варианту гломерулонефрита соответствуют эти изменения?
а) ОГН с нефротическим синдромом;
б) ОГН с нефритическим синдромом;
в) ОГН с изолированным мочевым синдромом;
г) ОГН с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией.
11. Укажите, что явилось основанием для предположения диагноза коарктация аорты:
а) снижение систолического артериального давления на руках;
б) расширение сердца вправо;
в) отсутствие или ослабление пульса на стопах;
г) нарушение сердечного ритма;
д) кратковременная потеря сознания.
12. Что не относится к эквивалентам судорог:
а) спазм взора;
б) гримасы;
в) вздрагивания;
г) тремор подбородка и конечностей;
д) тонико-клонические судороги.
13. Укажите первичный элемент при эпидемической пузырчатке новорожденных:
а) папула;
б) волдырь;
в) пузырь;
г) узелок;
д) пятно.
14. Укажите, какие рентгенологические изменения не характерны для ювенильного ревматоидного артритa:
а) сужение суставной щели;
б) остеопороз;
в) костно-хрящевая деструкция;
г) гиперплазия метафизов трубчатых костей;
д) анкилоз суставов.
15. Укажите сроки введения творога в рацион ребенка первого года жизни:
а) 3 месяца;
б) 5-6 месяцев;
в) 7 месяцев;
г) 4 месяца;
д) 10 месяцев.

Вариант 5

1. Какой средний показатель окружности головы доношенного новорождённого ребёнка?
а) 32-34 см;
б) 34-36 см;
в) 30-32 см;
г) 28-32 см;
д) 36-38 см.
2. Какие изменения в общем анализе крови не характерны для железодефицитной анемии?
а) снижение тромбоцитов;
б) снижение гемоглобина;
в) снижение числа эритроцитов;
г) гипохромия эритроцитов;
д) снижение цветового показателя.
3. Что не характерно для лимфатико-гипопластического диатеза?
а) иммунная дисфункция;
б) эндокринные нарушения;
в) нарушения обмена мочевой кислоты;
г) нарушения обмена углеводов и жиров;
д) тимомегалия.
4. Какие препараты не используются для остановки кровотечения у больных с гемофилией:
а) свежезамороженная плазма;
б) криопреципитат;
в) аскорбиновая кислота;
г) фактор свертывания VIII;
д) фактор свертывания IX.
5. Назовите причину, которая не способствует развитию асфиксического синдрома у детей:
а) форсированное снижение гормонов;
б) бесконтрольное использование ингаляционных кортикостероидов;
в) массивный контакт с причинно-значимым аллергеном;
г) присоединение бронхолёгочной инфекции;
д) назначение теофиллина.
6. Укажите суточную профилактическую дозу витамина Д:
а) 500 МЕ;
б) 1000 МЕ;
в) 1500 МЕ;
г) 2000 МЕ;
д) 2500 МЕ.
7. Какие изменения в общем анализе мочи не характерны для пиелонефрита:
а) протеинурия до 1 г/л;
б) бактериурия;
в) лейкоцитурия;
г) протеинурия более 1 г/ л;
д) эритроцитурия.
8. Для какого клинико-рентгенологического варианта пневмонии наиболее характерно затяжное течение?
а) очаговая;
б) сегментарная;
в) долевая;
г) интерстициальная;
д) очагово-сливная.
9. Укажите сроки введения мясных продуктов в рацион ребёнка первого года жизни при естественном вскармливании:
а) 5 месяцев;
б) 4 месяца;
в) 7 месяцев;
г) 8 месяцев;
д) 12 месяцев.
10. При каком варианте гломерулонефрита чаще в комплексной терапии применяются глюкокортикоиды?
а) нефротическом синдроме;
б) нефритическом синдроме;
в) изолированном мочевом синдроме.
11. Укажите, что не является диагностическим критерием кишечной колики:
а) приступы резкого беспокойства, проявляющиеся пронзительным криком;
б) вздутие кишечника;
в) приступы беспокойства исчезают после отхождения газов и/или кала;
г) появление алой крови в кале.
12 . Укажите, какой синдром не относится к синдромам восстановительного периода перинатального поражения ЦНС:
а) гипертензионно-гидроцефальный;
б) вегето-висцеральных дисфункций;
в) мышечной дистонии;
г) общего угнетения;
д) судорожный.
13. Укажите первичный элемент при везикулопустулезе:
а) пустула;
б) пузырь;
в) волдырь;
г) узелок;
д) пятно.
14. Укажите, что является диагностическим лабораторным критерием ювенильного ревматоидного артрита:
а) тромбоцитопения;
б) нейтрофильный лейкоцитоз;
в) положительный ревматоидный фактор;
г) лейкопения;
д) выявление антител к стрептококку.
15. Какой возбудитель наиболее часто вызывает пиелонефрит у детей?
а) кишечная палочка;
б) стрептококк;
в) синегнойная палочка;
г) протей;
д) хламидии.
Вариант 6

1. В каком возрасте ребёнок произносит 5-10 слов?
а) 9 месяцев;
б) 10 месяцев;
в) 12 месяцев;
г) 11 месяцев;
д) 8 месяцев.
2. Какие изменения в биохимическом анализе крови не характерны для железодефицитной анемии?
а) снижение уровня сывороточного железа;
б) снижение коэффициента насыщения трансферрина железом;
в) повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
г) повышение коэффициента насыщения трансферрина железом;
д) снижение уровня сывороточного ферритина.
3. Какой синдром не характерен для нервно-артритического диатеза?
а) обменный;
б) спастический;
в) кожный;
г) двигательных нарушений;
д) неврастенический.
4. Укажите тип кровоточивости при геморрагическом васкулите:
а) петехиально-пятнистый;
б) васкулитно-пурпурный;
в) гематомный;
г) смешанный;
д) ангиоматозный.
5. Укажите, при какой степени тяжести бронхиальной астмы не проводится базисная терапия:
а) легкая персистирующая;
б) легкая интермиттирующая;
в) среднетяжелая;
г) тяжелая.
6. Укажите лечебную дозу витамина Д:
а) 1-2 тыс. МЕ в сутки;
б) 1-4 тыс. МЕ в сутки;
в) 3-6 тыс. МЕ в сутки;
г) 4-8 тыс. МЕ в сутки,
д) 10 тыс. МЕ в сутки.
7. Какие клинические симптомы не характерны для пиелонефрита:
а) симптомы интоксикации;
б) преимущественно фебрильная температура (38 (С и выше);
в) боли в поясничной области, животе;
г) дизурические расстройства;
д) артериальная гипертензия.
8. Укажите, что не относится к классическим физикальным симптомам пневмонии:
а) локальное укорочение перкуторного звука;
б) локальное ослабление дыхания;
в) локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация;
г) локальное усиление голосового дрожания;
д) диффузные сухие хрипы.
9. Укажите, что не относится к мерам профилактики гипогалактии:
а) раннее прикладывание к груди;
б) кормление ребенка по часам;
в) формирование у женщины доминанты лактации;
г) кормление по требованию ребёнка;
д) сбалансированное питание кормящей женщины.
10. Укажите, что не характерно для мочевого синдрома при гломерулонефрите:
а) гематурия;
б) протеинурия;
в) лейкоцитурия;
г) цилиндрурия;
д) бактериурия.
11. Укажите, какие симптомы не характерны для болезни Фалло:
а) одышечно-цианотические приступы;
б) отставание в физическом развитии;
в) одышка при кормлении;
г) деформация ногтевых фаланг в виде барабанных палочек;
д) кашель с пенистой мокротой.
12. Укажите, что не относится к инструментальным методам диагностики перинатального поражения ЦНС:
а) нейросонография;
б) электроэнцефалография;
в) магнитно-резонансная томография;
г) электрокардиография;
д) компьютерная томография.
13. Укажите симптомы, не характерные для катарального омфалита:
а) затягивается эпителизация пупочной ранки;
б) серозное отделяемое из пупочной ранки;
в) серозно-гнойное отделяемое из пупочной ранки;
г) корочки на поверхности пупочной ранки;
д) отсутствие симптомов интоксикации.
14. Укажите, что не является фактором, предрасполагающим к развитию кишечной колики у детей первого года жизни:
а) незрелость нервной регуляции кишечника;
б) ферментативная незрелость желудочно-кишечного тракта;
в) микробно-воспалительный процесс желудочно-кишечного тракта;
г) нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
15. Укажите, что не является причиной развития вторичного обструктивного пиелонефрита:
а) обменные нарушения (оксалурия, уратурия, фосфатурия);
б) органические нарушения уродинамики;
в) функциональные нарушения уродинамики.

Вариант 7

1. В каком возрасте ребёнок начинает самостоятельно сидеть?
а) 8 месяцев;
б) 10 месяцев;
в) 7 месяцев;
г) 11 месяцев;
д) 6 месяцев.
2. Какова терапевтическая доза элементарного железа для детей первых 3-х лет жизни?
а) 50 мг/сутки;
б) 3-5 мг/кг/сутки;
в) 5-10 мг/кг/сутки;
г) 100 мг/сутки;
д) 1-2 мг/кг/сутки.
3. При ацетонемической рвоте вы не назначите:
а) щелочное питье;
б) раствор глюкозы;
в) диету с ограничением жиров;
г) препараты калия;
д) антибиотики.
4. Чем обусловлен патогенез геморрагического синдрома при геморрагическом васкулите у детей:
а) тромбоцитопенией;
б) снижением прокоагулянтной активности факторов свертывания;
в) изменением целостности сосудистой стенки;
г) снижением активности 6-глюкозо-фосфоэстеразы;
д) гемолизом эритроцитов.
5. Какие лекарственные средства не используются при проведении базисной терапии бронхиальной астмы?
а) кромоны;
б) глюкокортикостероиды;
в) антихолинергические препараты;
г) антилейкотриеновые препараты;
д) ингаляционные (2-агонисты длительного действия.
6. Укажите биологическую роль витамина Д:
а) увеличивает продукцию паратгормона;
б) способствует всасыванию кальция из кишечника;
в) блокирует канальцевую реабсорбцию фосфатов;
г) повышает уровень щелочной фосфатазы в крови;
д) активирует остеокласты.
7. Укажите, консультация какого специалиста обязательна при вторичном обструктивном пиелонефрите:
а) генетика;
б) невролога;
в) уролога;
г) фтизиатра;
д) физиотерапевта.
8. Укажите возможный исход при несвоевременном и неправильном лечении пневмонии?
а) лёгочное сердце;
б) сегментарный или долевой пневмосклероз 4;
в) кисты лёгкого;
г) тромбоз лёгочной артерии;
д) эмфизема лёгких.
9. Укажите сроки введения творога в рацион ребенка первого года жизни:
а) 3 месяца;
б) 5-6 месяцев;
в) 7 месяцев;
г) 4 месяца;
д) 10 месяцев.
10. Укажите, каков патогенез острого постстрептококкового гломерулонефрита:
а) аутоимунный;
б) иммунокомплексный;
в) IgЕ-опосредованный;
г) реакции гиперчувствительности замедленного типа;
д) неуточненный.
11. Укажите, при каком пороке отмечается гиповолемия малого круга кровообращения:
а) открытый артериальный проток;
б) дефект межпредсердной перегородки;
в) дефект межжелудочковой перегородки;
г) коарктация аорты;
д) болезнь Фалло.
12. Укажите, что не относится к проявлениям синдрома мышечной дистонии:
а) мышечная гипертония;
б) мышечная гипотония;
в) снижение спонтанной двигательной активности;
г) тонико-клонические судороги;
д) повышение спонтанной двигательной активности.
13. Укажите, что не относится к лечебно-профилактическим мероприятиям при кишечной колике:
а) тепловые процедуры на область живота;
б) очистительная клизма с теплой водой;
в) антибактериальная терапия 4;
г) препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике;
д) диетотерапия.
14. Какие клинические симптомы не характерны для системного варианта ревматоидного артрита?
а) лихорадка;
б) сыпь;
в) поражение внутренних органов;
г) суставной синдром;
д) изолированное поражение суставов.
15. Укажите, какие изменения периферической крови характерны для болезни Фалло:
а) анемия;
б) тромбоцитопения;
в) полицитемия и гипергемоглобинемия;
г) тромбоцитоз;
д) нейтрофильный лейкоцитоз.

Вариант 8

1. В каком возрасте ребёнок начинает проявлять комплекс оживления в ответ на общение с ним?
а) 4 месяца;
б) 3 месяца;
в) 2 месяца;
г) 5 месяцев;
д) 6 месяцев.
2. Что не является критерием эффективности ферротерапии?
а) ретикулоцитарный криз на 7-12 сутки терапии;
б) повышение уровня гемоглобина на 10 г/л и более через 4 недели от начала терапии;
в) субъективное улучшение самочувствия на 4-5 сутки терапии;
г) снижение коэффициента насыщения трансферрина;
д) нормализация уровня сывороточного ферритина через 3-6 месяцев от начала терапии.
3. Для детей какого возраста характерен экссудативно-катаральный диатез?
а) 3-5 лет;
б) первые 3 года жизни;
в) 5-7 лет;
г) 8-12 лет;
д) 12-15 лет.
4. Укажите тип кровоточивости при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
а) петехиально-пятнистый;
б) васкулитно-пурпурный;
в) гематомный;
г) смешанный;
д) ангиоматозный.
5. Укажите, что не относится к клиническим проявления бронхиальной астмы у детей:
а) рецидивирующие свистящие хрипы;
б) рецидивирующие эпизоды затрудненного дыхания или одышки;
в) токсикоз;
г) кашель навязчивый, особенно в ночное время;
д) свистящее дыхание или кашель после физической нагрузки.
6. Какова длительность курса лечения рахита витамином Д?
а) 50-60 дней;
б) 30-45 дней;
в) 2-3 месяца;
г) 7-14 дней;
д) 6 месяцев.
7. Какие группы лекарственных средств не используются в терапии пиелонефрита у детей?
а) антибиотики;
б) нитрофураны;
в) сульфаниламиды;
г) нестероидные противовоспалительные препараты,
д) производные 8-оксихинолина (нитроксолин).
8. Какие изменения в периферической крови наиболее характерны для пневмонии?
а) лейкопения;
б) нейтрофильный лейкоцитоз;
в) лимфоцитарный лейкоцитоз;
г) отсутствие гематологических сдвигов;
д) ретикулоцитоз.
9. Укажите сроки введения первого прикорма в рацион ребенка первого года жизни:
а) 3 месяца;
б) 4,5-6 месяцев;
в) 7 месяцев;
г) 2 месяца;
д) 10 месяцев.
10. Укажите ведущий механизм отёков при нефротическом синдроме:
а) активация секреции альдостерона;
б) снижение онкотического давления плазмы крови вследствие гипоальбуминемии;
в) активация секреции антидиуретического гормона;
г) снижение клубочковой фильтрации;
д) активация почечной калликреин-кининовой системы.
11. Укажите, при каком пороке отмечается гиперволемия малого круга кровообращения:
а) открытый артериальный проток;
б) изолированный стеноз лёгочной артерии;
в) изолированный аортальный стеноз;
г) коарктация аорты;
д) болезнь Фалло.
12. В родильном доме ребенку выставлен диагноз Перинатальное поражение ЦНС. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне угрозы невынашивания, анемии, мать страдает гипертонической болезнью. Роды срочные, стремительные. Укажите, какова этиология перинатального поражения ЦНС у данного ребенка:
а) гипоксическое поражение ЦНС;
б) инфекционное поражение ЦНС;
в) гипоксически-травматическое поражение ЦНС;
г) травматическое поражение ЦНС;
д) токсическое поражение ЦНС.
13. Укажите, что характерно для псевдофурункулеза:
а) воспаления волосяных фолликулов;
б) воспаление потовых желез;
в) гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки;
г) воспаление пупочной ранки;
д) генерализованное гнойно-воспалительное поражение кожи.
14. Какое лекарственное средство не относится к нестероидным противовоспалительным препаратам?
а) диклофенак;
б) индометацин;
в) ибупрофен;
г) метотрексат;
д) напроксен.
15. Какой возбудитель наиболее часто вызывает внебольничную пневмонию у детей старшего возраста?
а) стафилококк;
б) пневмококк;
в) протей;
г) синегнойная палочка;
д) хламидия.
Вариант 9

1. В каком возрасте ребёнок хорошо держит голову в вертикальном положении?
а) 1 месяц;
б) 2 месяца;
в) 3 месяца;
г) 4 месяцев;
д) 6 месяцев.
2. При использовании какого препарата железа редко отмечаются нежелательные эффекты и осложнения?
а) хлорид железа;
б) сульфат железа;
в) железо(III) гидроксид полимальтозат;
г) фуморат железа;
д) лактат железа.
3. Что не относится к факторам, способствующим развитию экссудативно-катарального диатеза?
а) низкая активность пищеварительных ферментов;
б) низкий уровень секреторного IgА;
в) нарушение пуринового обмена;
г) избыток секреции и недостаточная активация гистамина.
4. Укажите тип кровоточивости при гемофилии:
а) петехиально-пятнистый;
б) васкулитно-пурпурный;
в) гематомный;
г) смешанный;
д) ангиоматозный.
5. Какие лекарственные средства не являются бронхолитиками?
а) метилксантины;
б) антихолинергические препараты;
в) кромоны;
г) (2-агонисты.
д) комбинированные препараты ((2-агонисты + антихолинергический препарат).
6. Как долго проводят профилактику рахита витамином Д?
а) 2-2,5 года;
б) 1 год;
в) 6 месяцев;
г) 1 месяц;
д) 1,5 года.
7. Какие инструментальные методы исследования не относятся к обязательным при обследовании ребёнка с пиелонефритом?
а) измерение АД;
б) УЗИ органов мочевой системы;
в) экскреторная урография;
г) компьютерная томография.
8. Какие антибиотики не используются при лечении пневмонии у детей?
а) амоксициллин;
б) защищенные пенициллины;
в) тетрациклины,
г) макролиды,
д) цефалоспорины.
9. При развитии лактационного криза у кормящей матери необходимо:
а) срочно назначить ребёнку адаптированную молочную смесь;
б) исключить ночные кормления;
в) увеличить частоту прикладываний ребёнка к груди;
г) уменьшит частоту прикладываний ребёнка к груди.
10. Укажите, какие группы лекарственных средств не используются при лечении острого постстрептококкового гломерулонефрита:
а) антибиотики;
б) дезагреганты;
в) аминокапроновая кислота;
г) антикоагулянты.
11. Укажите, для какого порока характерна форма сердца на рентгенограмме в виде башмачка:
а) дефект межжелудочковой перегородки;
б) дефект межпредсердной перегородки;
в) болезнь Фалло;
г) коарктация аорты;
д) открытый артериальный проток.
12. Укажите, что не относится к симптомам гипертензионно-гидроцефального синдрома:
а) расхождение швов, выбухание родничка;
б) расширение венозной сети на висках, лбу, волосистой части головы;
в) симптом Грефе;
г) мышечная гипотония;
д) сходящееся косоглазие.
13. Укажите, где должен получать лечение новорожденный с флегмоной:
а) инфекционное отделение;
б) отделение патологии новорожденных;
в) хирургическое отделение;
г) оставить дома под наблюдением врача;
д) отделение психоневрологии новорожденных.
14. Что из перечисленного не является фактором риска развития ювенильного ревматоидного артрита?
а) травма сустава;
б) профилактические прививки;
в) часты острые респираторные инфекции;
г) инсоляция;
д) повышение температуры тела при острой респираторной инфекции.
15. Укажите, что явилось основанием для предположения диагноза коарктация аорты:
а) снижение систолического артериального давления на руках;
б) расширение сердца вправо;
в) отсутствие или ослабление пульса на стопах;
г) нарушение сердечного ритма;
д) кратковременная потеря сознания.

Вариант 10

1. К какому возрасту исчезает физиологический гипертонус мышц сгибателей рук?
а) 1 месяц;
б) 2 месяца;
в) 3 месяца;
г) 4 месяцев;
д) 5 месяцев.
2. Ребенку 12 месяцев. У мамы много молока, поэтому до настоящего времени ребёнка кормит преимущественно грудным молоком, изредка даёт соки, яичный желток, творог. При диспансеризации выявлена железодефицитная анемия. Укажите наиболее вероятную причину:
а) качественно неполноценное молоко у матери;
б) хроническая потеря железа из-за диапедезных кровотечений;
в) отсутствие прикормов;
г) количественный недокорм ребёнка.
3. Укажите, что не является диагностическим критерием циклической ацетонемической рвоты?
а) запах ацетона изо рта;
б) ацетонурия;
в) неукротимый характер рвоты;
г) повышение температуры;
д) стереотипный характер эпизодов рвоты.
4. Какие препараты не используются при лечении больных с геморрагическим васкулитом:
а) гепарин;
б) преднизолон;
в) трентал;
г) курантил;
д) этамзилат.
5. Укажите ведущую причину летального исхода от бронхиальной астмы у детей:
а) тромбоз легочной артерии;
б) подкожная эмфизема;
в) асфиктический синдром;
г) острая сердечная недостаточность;
д) гастроэзофагальный рефлюкс.
6. Под контролем какого лабораторного исследования необходимо проводить профилактику и лечение рахита витамином Д?
а) общий анализ крови;
б) проба Сулковича;
в) общий анализ мочи;
г) проба по Нечипоренко;
д) протеинограмма.
7. Какова длительность непрерывного курса антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей?
а) 10-14 дней;
б) 7-10 дней 4;
в) 4 недели;
г) 1,5-2 месяца;
д) 6 месяцев.
8. Какие методы терапии не показаны при лечении детей с пневмонией?
а) постуральный дренаж;
б) вибрационный массаж;
в) ЛФК;
г) физиотерапевтические электропроцедуры;
д) дыхательная гимнастика.
9. Укажите сроки введения сока в рацион ребенка первого года жизни при естественном вскармливании:
а) 2 недели;
б) 1 месяц;
в) 2 месяца;
г) 3 месяца;
д) 4 месяца.
10. Укажите, какой уровень протеинурии является диагностически значимым для нефротического синдрома:
а) 1 г/сутки;
б) менее 1 г/сутки;
в) более 3 г/сутки;
г)1-2 г/сутки.
11. При тетраде Фалло не наблюдается:
а) декстрапозиция аорты;
б) стеноз лёгочной артерии;
в) стеноз аорты;
г) гипертрофия стенки правого желудочка;
д) дефект межжелудочковой перегородки.
12. Укажите наиболее значимый фактор развития перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей:
а) травматический;
б) гипоксический;
в) инфекционный;
г) метаболический;
д) токсический.
13. Укажите, что не относится к характеристике эпидемической пузырчатки новорожденных:
а) возникает, как правило, с 3 по 14 день жизни;
б) формируются пузыри диаметром от 1 до 5 см,
в) пузыри окружены тонким воспалительным валиком;
г) после вскрытия пузырей обнажается мокнущая эрозивная поверхность;
д) не сопровождается симптомами интоксикации.
14. Какие изменения периферической крови не характерны для ювенильного ревматоидного артрита?
а) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
б) повышение СОЭ;
в) гипохромная анемия;
г) снижение СОЭ;
д) тромбоцитоз.
15. Укажите, что не относится к симптомам гипоплазии костной ткани:
а) задержка роста;
б) позднее прорезывание молочных зубов;
в) деформация костей черепа;
г) позднее закрытие родничков.


Эталоны ответов

Вариант 1. д а г а в г г б в г б б г а в
Вариант 2. б в в в д г а г в д в г г б б
Вариант 3. в г в б г в а б г в г г в д в
Вариант 4. д б д б г в б в б б в д в г б
Вариант 5. б а в в д а г б в а г г а в а
Вариант 6. в г г б б б д д б д д г в в а
Вариант 7. д б д в в б в б б б д г в д в
Вариант 8. б г б а в б г б б б а в б г б
Вариант 9. б в в в в а г в в в в г в д в
Вариант 10. в в г д в б г г д в в б д г в












Учебное издание



Педиатрия

Учебно-методическое пособие
для самостоятельной подготовки
студентов 5 курса лечебного
факультета к практическим занятиям по детским болезням








Подписано в печать 15.06.09
Формат 60х90/16. Бумага офсетная.
Печать ризографическая.
Гарнитура Таймс Нью Роман.
Тираж 100 экз. Объем 8,3 п. л.


Типография Алтайского государственного
медицинского университета
г. Барнаул, пр. Ленина, 40








HYPER13PAGE HYPER15


136